Архів якісних рефератів

Знайти реферат за назвою:         Розширений пошук

Меню сайту

Головна сторінка » Медицина та здоров'я

Соматоформні розлади: механізми формування, клініка та основні принципи терапії (курсова робота)

Зміст

Вступ. 3

1. Медична психологiя в контексті сучасної лікувальної практики. 6

2. Механізми формування, клініка та основні принципи терапії соматоформних розладів 17

3. Сучасні підходи до діагностики та лікування виразкової хвороби шлунку. 26

4. Організаційна модель амбулаторної допомоги хворим на соматоформну вегетативну дисфункцію органів травлення. 32

5. Експериментально-психологічне дослідження соматоформних розладів. 37

6. Ефективність комплексної психотерапії при лікуванні соматизованих психічних розладів. 38

Висновки. 40

Використана література. 41

 

 

Вступ

Зважаючи на те, що об'єктом дiяльностi i предметом дослiдження в медицинi є людина, вирiшення бiльшостi проблем, пов'язаних з використанням даних цiлiсного комплексу наук про людину, належить медичній психології, в якій медичні та психологiчнi науки детермінують закономiрну сферу взаємодiї. Основне положення медицини, яке зазначає, що лiкар повинен лiкувати не хворобу, а хворого, вимагає знання не тiльки анатомо-фiзiологiчних і бiохiмiчних особливостей органiзму людини, але й визначення її психологічного статусу. До такої єдностi медичного i психологiчного пiдходiв у своїй дiяльностi прагнули такi вiдомi медики, як В. Бєхтєрєв, Зігмунд Фрейд.

Актуальність теми: психологiчнi проблеми, що виникають у лiкарськiй практицi, здавна привертають увагу рiзних фахiвцiв, однак, незважаючи на те, що розумiння цiєї проблеми склалося iсторично, спецiальної наукової дисциплiни, яка б займалася вирiшенням саме медико-психологiчних проблем, тривалий час не існувало.

В колишньому СРСР як наука самостiйно повноцiнно iснувала лише патопсихологiя, що вивчає порушення психiчних процесiв i особистостi в цiлому при психiчних захворюваннях (Б. Зейгарник). Саме її досягнення сприяли становленню на пострадянському просторi нової спецiальної психологiчної дисциплiни - медичної психологiї, що існує у взаємодiї медичних i психологiчних наук. На сьогодні медична психологiя розвивається як провiдна психологiчна дисциплiна, про що свiдчить процес розгортання фундаментальних, пошукових та практичних досліджень.

На нашу думку, сутність медичної психології слiд розглядати з позицій особистостi, що дозволяє проникнути у розумiння психiчних процесiв, які призводять до виникнення психосоматичних захворювань, супроводжують i впливають на перебiг соматичних захворювань, пояснюють хворобливi стани людей, які належать до певних груп населення, зумовлюють патопсихологiчнi, психопатологiчнi, психогеннi i соцiогеннi розлади особистостi.

Крiм того, з позицiй управлiння бiо- та психодинамiкою особистостi можна визначити провiднi аспекти лiкування, загальнi принципи психофармакотерапiї, з'ясувати дiю фармакологiчних препаратiв на людину залежно вiд її психічного стану.

Медична психологiя належить до мiждисциплiнарної, суміжної галузi дослiджень. Вона виходить з психологiчних теорiй i психологiчних методiв, розроблених на їх пiдставi, головна роль яких полягає у вирiшеннi наукових i практичних проблем, актуальних для медицини.

Загальна теорiя медицини нерозривно пов'язана з загальними психологiчними концепцiями. Медицинi i психологiї притаманнi спiльнi методологiчнi принципи. Спільними є й проблеми, що виходять за межi суто медичної проблематики - це спiввiдношення бiологiчного i соцiального у дiяльностi людини, зв'язок мiж психiкою i дiяльнiстю мозку, психосоматичнi i соматопсихiчнi кореляцiї, проблеми норми i патологiї, спiввiдношення мiж свiдомiстю i неусвiдомлюваними формами психiчної дiяльностi.

Медична психологiя - це наука, що вивчає психологічнi особливостi людей з рiзними захворюваннями, взаємин пацiєнта i медичного працiвника, методи i способи дiагностики психiчних вiдхилень, диференцiацiї психологiчних феноменiв, психопатологiчних симптомів i синдромiв, психопрофiлактичнi, психокорекцiйнi та психотерапевтичнi способи допомоги пацiєнтам, а також теоретичнi аспекти психосоматичних i соматопсихiчних взаємовпливiв [25, с. 19].

Тема: „Дослідження психічного розладу пацієнта за умовою виразкової хвороби шлунку”.

Мета: дослідити психологічний розлад пацієнта за умови виразкової хвороби шлунка.

Основні завдання:

1. дати визначення медичної психологiя в контексті сучасної лікувальної практики;

2. показати механізми формування, клініку та основні принципи терапії соматоформних розладів;

3. розкрити сучасні підходи до діагностики та лікування виразкової хвороби шлунку;

4. експериментально-психологічне дослідження соматоформних розладів;

5. визначити ефективність комплексної психотерапії при лікуванні соматизованих психічних розладів.

1. Медична психологiя в контексті сучасної лікувальної практики

Традицiйно ефективнiсть лiкування в медицинi оцiнюють на пiдставi симптоматичного критерiю: одужання, покращення, без змiн, погiршення стану пацiєнта. Нині розробляються й додатковi критерiї оцiнки ефективностi рiзних методiв i прийомiв комплексної терапiї. Найбiльш адекватним для комплексної оцiнки ефективностi лiкування вважається пiдхiд, що враховує усi три площини розгляду терапевтичної динамiки:

- соматичну,

- психологiчну

- соцiальну (Карвасарський Б. Д., 1980).

Сучасне лiкування хворого має бути комплексним i поєднувати три основнi види терапевтичної дiяльностi:

- бiологiчну,

- психологiчну

- соцiальну, адже кожна хвороба дезорганiзує психiчну рiвновагу та соцiальне функцiонування людини. Особливо важливим є такий пiдхiд при хронiчних соматичних та психiчних захворюваннях, психосоматичних розладах.

На нашу думку, сутність медичної психології слiд розглядати з позицій особистостi, що дозволяє проникнути у розумiння психiчних процесiв, які призводять до виникнення психосоматичних захворювань, супроводжують i впливають на перебiг соматичних захворювань, пояснюють хворобливi стани людей, які належать до певних груп населення, зумовлюють патопсихологiчнi, психопатологiчнi, психогеннi i соцiогеннi розлади особистостi.

Крiм того, з позицiй управлiння бiо- та психодинамiкою особистостi можна визначити провiднi аспекти лiкування, загальнi принципи психофармакотерапiї, з'ясувати дiю фармакологiчних препаратiв на людину залежно вiд її психічного стану.

Враховуючи зростання впливу психологiчних набутків на роботу лiкарiв загального профiлю слiд пам'ятати про важливість урахування:

- основних психологiчних закономiрностей, необхiдних для лікувальної взаємодії у практичнiй дiяльностi лiкаря;

- соціально-психологічного континууму взаємин лiкаря та пацiєнта та їхнього впливу на ефективнiсть лiкувального процесу;

- особливостей професiйно-психологічної взаємодiї у лiкарському колективi.

Медична психологiя належить до мiждисциплiнарної, суміжної галузi дослiджень. Вона виходить з психологiчних теорiй i психологiчних методiв, розроблених на їх пiдставi, головна роль яких полягає у вирiшеннi наукових i практичних проблем, актуальних для медицини.

Загальна теорiя медицини нерозривно пов'язана з загальними психологiчними концепцiями. Медицинi i психологiї притаманнi спiльнi методологiчнi принципи. Спільними є й проблеми, що виходять за межi суто медичної проблематики - це спiввiдношення бiологiчного i соцiального у дiяльностi людини, зв'язок мiж психiкою i дiяльнiстю мозку, психосоматичнi i соматопсихiчнi кореляцiї, проблеми норми i патологiї, спiввiдношення мiж свiдомiстю i неусвiдомлюваними формами психiчної дiяльностi.

Отже, предметом вивчення медичної психологiї є:

- особистiсть хворої людини в динаміці її психічних станів;

- особистiсть медичного працiвника;

- взаємини хворого i медичного працiвника на рiзних етапах їхньої взаємодiї.

Медична психолог - це наука, що вивчає психологічнi особливостi людей з рiзними захворюваннями, взаємин пацiєнта i медичного працiвника, методи i способи дiагностики психiчних вiдхилень, диференцiацiї психологiчних феноменiв, психопатологiчних симптомів i синдромiв, психопрофiлактичнi, психокорекцiйнi та психотерапевтичнi способи допомоги пацiєнтам, а також теоретичнi аспекти психосоматичних i соматопсихiчних взаємовпливiв [25, с. 19].

Суміжними психологiчними дисциплiнами медичної психологiї є патопсихологiя, психопатологiя, нейропсихологiя, психологiя девiантної поведiнки, психiатрiя, неврозологiя, психосоматична медицина. Кожна з цих дисциплін мiстить як психологiчнi, так i медичнi знання. Однак усi вони є клінічними, отже, їх психологічні складові належать до медичної психологiї.

Власне медична психологiя має такi роздiли:

- психологiя хворої людини;

- психологiя лiкувальної взаємодiї;

- норма i патологiя психiчної дiяльностi;

- патопсихологiя;

- психологiя iндивiдуальних вiдмiнностей;

- вiкова клiнiчна психологiя;

- сiмейна клiнiчна психологія;

- психологiя девiантної поведiнки;

- психологiчне консультування, психокорекцiя та психотерапiя;

- психосоматична медицина.

Водночас медична психологiя вивчає практичні аспекти, розвиток яких визначають такi цiлi:

- вивчення психiчних факторiв, що впливають на розвиток хвороби;

- профiлактика i лiкування хворої людини;

- вивчення впливу захворювань на психiку;

- вивчення рiзних виявiв психiки у їх динамiцi;

- вивчення порушень розвитку психiки;

- вивчення характеру взаємин хворої людини з медичним персоналом i мікросоціальним середовищем;

- розроблення принципiв i методiв психологiчного дослiдження в клiнiцi;

- створення i вивчення психологiчних методiв впливу на психiку людини з лiкувальною і профiлактичною метою.

Головним завданням медичної психологiї є вивчення психiки хворої людини в рiзних умовах. При цьому слід розрізняти загальну та спеціальну медичну психологію.

Загальна медична психологiя вивчає:

- основнi закономiрностi психологiї хворої людини (критерiї нормальної, тимчасово змiненої i хворобливої псиxiки), психологiї лiкаря, психологiї повсякденного спiлкування хворого i лiкаря, психологiчної атмосфери профiлактичних i лiкувальних установ;

- вчення про психосоматичнi i соматопсихiчнi взаємовпливи;

- вчення про iндивiдуальнiсть (темперамент, характер, особистiсть), про еволюцiю та етапи її постнатального онтогенезу (включаючи дитинство, пiдлiтковий вiк, юнiсть, зрiлiсть i старiсть), про афективно-вольовi процеси;

- медичну деонтологiю, включаючи питання лiкарського обов'язку, етики, лiкарської таємницi.

Спеціальна медична психологiя розкриває основні аспекти лiкарської етики при спiлкуваннi з конкретним пацiєнтом i за певних форм захворювань. При цьому основну увагу придiляють:

- психологiчним особливостям пацiєнта з суміжними формами нервово-психiчних розладiв (найбiльш вразливi i чутливi пацiєнти), які фактично є об'єктом дiяльностi лiкаря кожної спецiальностi;

- психічним станам пацiєнтiв на етапах пiдготовки, проведення хiрургiчних втручань i протягом післяопераційного періоду;

- психологічним особливостям пацiєнтiв з серцево-судинними, iнфекцiйними, онкологiчними, гiнекологiчними, нервовими, шкiрними, психiчними формами патологiї.

Велике значення має також психогiгiєна, зокрема:

- психогігієна вагiтних, породiль, психогiгiєна дiтей молодшого вiку (3–5 рокiв);

- психогiгiєна хронiчно хворих, пацiєнтiв з рiзними ступенями iнвалiдностi, з рiзними формами тривалих захворювань у похилому i старечому вiцi, хворих у перiод їх медико-соцiальної реабiлiтацiї;

- психологiя хворих з дефектами органiв i систем (слiпота, глухота, глуxонiмота);

- медично-психологiчний аспект трудової, військової i судової експертиз.

Комплекс проблем, що постають перед медичною психологiєю, охоплює багато проявiв i вiдхилень у поведiнцi людини. Найважливiше мiсце серед них посiдає проблема впливу хвороби на психiку людини та її поведiнку. Численнi спостереження i дослiдження свідчать, що порушення психiки у людини виникають не лише при психiчних, а й при соматичних захворюваннях. Вiдомi прояви ейфорiї у поєднаннi з пiдвищеною працездатнiстю у хворих на туберкульоз на пiзнiх стадiях його розвитку. Певні психiчнi змiни супроводжують рiзнi хронiчнi захворювання.

На сучасному етапi розвитку науки необхідними є фундаментальнi теоретико-експериментальнi дослiдження, спрямовані на пошук закономiрностей, що визначають якiснi змiни психiки при рiзних соматичних захворюваннях. Будь-яка тривала тяжка хвороба, ослаблюючи органiзм, призводить до порушень фiзiологiчних систем, що забезпечують психiчнi процеси, створюючи фон, на якому значно частіше виникають невротичнi реакцiї. Тим самим хвороба вiдбивається в переживаннях хворого, формуючи внутрiшню картину хвороби, структура якої залежить вiд iндивiдуальних особливостей особистостi, iнтелектуального та культурного рiвня пацієнта. Усталена система взаємин "лiкар–пацiєнт” теж вiдiграє значну роль. Крiм того, iстотний вплив на структуру внутрiшньої картини хвороби справляє соцiальне оточення пацiєнта. Наприклад, гiперопiка, надмiрна увага до хвороби та її симптомiв з боку родичiв у тривожного пацiєнта можуть пiдсилювати його фiксацiю на переживаннях, сприяти "втечi в хворобу”, погiршуючи його стан, або ж викликати негативне ставлення до лiкування в агресивних осіб. Це пiдтверджує думку про необхiднiсть певної психологiчної корекцiї взаємин родичів з пацієнтом.

Важливим принципом медико-психологiчних дослiджень виступає системний аналiз складного опосередкування психiки людини її дiяльнiстю, спiлкуванням з iншими людьми, способом життя взагалі. Змiни в психiцi людини та її поведiнцi, спровокованi хворобою, в першу чергу, опосередковуються особистiсними якостями, системою взаємин, їх цiлiснiстю, рiвнем розвитку, темпераментом i структурою її мотивацiйної сфери. Важливо зазначити, що хвороба, впливаючи на психiку, виразніше виявляє тi її характеристики, якi при здоровому функцiонуваннi психiки дослiджувати особливо важко.

Взаємна зумовленiсть психологiчних особливостей хворого i характеристик його захворювання виявляється на прикладi формування характерологiчних рис хворих на епiлепсiю. Для бiльшостi з них притаманнi надмiрна педантичнiсть, лицемірство у поєднаннi з жорстокiстю i байдужiстю. Один iз напрямiв медико-психологiчних дослiджень полягає саме у порiвняннi таких груп людей, оскiльки з'ясування комплексу факторiв, що протистоять патогенному впливу захворювання на поведiнку i психiку людини, визначення особистiсних параметрiв стiйкостi до хвороби можуть вiдiгравати провiдну роль у розвитку комплексу профiлактичних заходiв.

Надзвичайно важливими є дослiдження впливу психiки на виникнення, перебiг i лiкування заxворювання. Значення психiчного фактора в етiологiї захворювання виявляється при дослiдженнi психогенних розладiв, серед яких особливе мiсце посiдають неврози. Вивченням цiєї патології займаються рiзнi фахiвцi: лiкарi, психологи, фiзiологи, бiохiмiки. Запропонована патогенетична концепцiя неврозiв, що ґрунтується на теорiї взаємин особистостi, дає змогу показати, що клiнiчнi форми неврозiв є результатом порушення особливо значущих взаємин людини, якi призводять до виникнення внутрiшньоособистiсного конфлiкту, тип якого вiдповiдає основним формам неврозiв. Неврози розглядаються як одна з моделей хронiчного емоцiйного стресу, що дозволяє усвiдомити характер їх зумовленостi, для яких провiдним етiологiчним фактором є психологiчний.

Значно меншою мірою дослiджено значення психiчного фактора у виникненнi iнших психiчних розладiв. Бiльшiсть дослiдникiв вважають, що у виникненнi тяжких психiчних захворювань (шизофренiя, манiакально-депресивний псиxоз) психотравмуючi обставини виступають пусковим механiзмом, а соцiально-психологiчне оточення, умови життя та виховання iстотно впливають на перебiг захворювання i його прогноз.

Вивчення психiчних змiн за рiзних соматичних захворювань i дослiдження ролi психiчного фактора у виникненнi психiчних розладiв вiдображенi у психосоматичному напрямі медицини. Дослiдження "особистих профiлiв” допомагає виявити схильнiсть до виникнення певного соматичного захворювання. Так, уже створенi профiлi особистостi хворих з бронхiальною астмою, виразковою хворобою, гiпертонiєю.

Комплексне дослiдження складних психосоматичних проблем є одним iз найактуальнiших завдань медичної психологiї, яке вимагає виявлення власне психологiчних аспектiв зв'язку психiчного i соматичного. Велике значення у дослiдженнi цих взаємозв'язків мають дослiдження психологiчного стресу.

Особливе мiсце серед медично-психологічних проблем посiдає проблема алкогольної, наркотичної, медикаментозної залежності, значну роль у розвитку якої вiдiграють соцiально-психологічнi фактори. Психiка людини - це фактор, який не тiльки сприяє виникненню захворювання, а й забезпечує стiйкiсть до нього, пiдвищує опiрнiсть i посилює боротьбу з хворобою. Такi якості особистості, як критичнiсть, емоцiйно-вольова стiйкiсть, фрустрацiйна толерантнiсть запобігають руйнівному впливу багатьох хворобливих станiв, допомагають людині знайти конструктивний вихiд з психотравмуючих життєвих обставин.

Провiдну роль дослiджень особистостi, системи її взаємин, вивчення механiзмiв психологiчного захисту хворої людини визнають практично усi психологи, якi працюють у цiй галузi. Однак медична практика сьогоднi ще не завжди готова прийняти i використати данi психологiчних дослiджень у постановцi клiнiчного дiагнозу. Iнодi психологiчнi показники дають змогу оцiнити стан людини ранiше, нiж за допомогою фiзiологiчних проб.

Слiд зазначити, що змiни у перебiгу психiчних процесiв часто передують появi клiнiчних симптомiв захворювання. Дуже важливо навчитися їх виявляти та iдентифiкувати. Вивчення ролi психологiчних факторiв у виникненнi хвороби, її перебiгу та лiкуваннi, оволодiння спецiальними методами аналiзу особистостi хворої людини допомагають глибше зрозумiти джерела i причини захворювання, точнiше поставити дiагноз i допомогти у виборi методiв лiкування.

Особлива складнiсть i водночас важливiсть проблеми розмежування норми i патології психiки виявляється у раннiй дiагностицi психiчних захворювань, в її суміжних станах. Значення середнiх психологічних величин, аналогічно з тими, які у соматичнiй медицинi характеризують норму показниками температури, частоти пульсу та дихання, висоти кров'яного тиску, дозволяють відстежувати показники психомоторних реакцiй, кiлькiснi та якiснi характеристики розумового розвитку. Ці динамiчнi величини змiнюються залежно вiд обставин у рiзнi моменти життя людини, а їх коливання дозволяють своєчасно виявити патологію розвитку.

Питання про норми розумового розвитку мають iстотне значення для оцiнки здоров'я i хвороби. Водночас це важливо i щодо динамiки психiчного розвитку. В межах кiлькiсних показникiв норми iснують типовi варiанти, що тяжiють до певних крайнощiв. Скажiмо, у психомоторних актах виявляються швидшi або повiльнiшi реакцiї. Цi показники прийнятнi для здорових людей, однак у патологiї рiзке сповiльнення притаманне меланхолiйному пригнiченню або гiпотиреоїдній млявості. Прискорення реакцiй само по собi не характеризує патологiю, але в поєднанні зi зниженням їх якостi, тобто при збiльшеннi числа помилок, характеризує виникнення патологiчних станів. Наприклад, у гiпоманiакальному станi час реакцiї вирiзнення або вибору може перевищувати звичайну швидкiсть, але при цьому значно зменшується точність виконання проб. Основним у визначеннi патологiчного стану особистостi є порушення iнтегральної здатностi адекватно розв'язувати життєвi завдання.

Одним з найважливiших завдань медичної психології є виявлення особливостей i спiввiдношення перебігу психічних процесів мислення i почуттiв. Чим складнiше завдання, поставлене перед особою, тим вищими є вимоги до її iнтелектуальної діяльності. Однак розв'язання життєвих завдань вимагає не лише достатньо розвиненого iнтелекту, а й певних вольових та емоцiйних якостей: здатностi до вольового зусилля, стiйкостi, самовладання, самоконтролю, врiвноваженості, цiлеспрямованості. Узгодженiсть рiзних виявiв нервово-психiчної дiяльностi забезпечує адекватнiсть реакцiй життєвим умовам. Iнодi цю здатнiсть визначають як пристосованiсть до вимог життя. Однак вона дає людинi змогу не лише пристосовуватися до середовища, а й впливати на нього. Життєва адекватнiсть виявляється як у певних рисах особистостi (наприклад, у достатнiх iнтелектуальних i вольових якостях), так i у взаємовiдношеннях характеристик iнтелекту, волi, уяви, пам'ятi, почуттів. Непропорцiйнiсть або суперечливiсть цих якостей найчастiше є ознакою психологічних особистостей психопатiв.

Наука i практика виробили уявлення про нормальний стан як окремих систем органiзму i психiки, так i органiзму, психiки й особистостi взагалі. Слiд зазначити, що поняття норми психiчного здоров'я є поняттям не лише бiологiчним, але й соцiальним. Тому характеристика психiчного здоров'я включає оцiнку не лише сили, рухливостi та врiвноваженостi нервових процесiв, а й здатностi до вольового зусилля i вольової стiйкостi, динамiки iнтересiв, особливостей спiлкування i взаємин з людьми.

Вчення про хворобливi змiни психiки та особистостi взагалі - одна з найважливiших галузей медичної психологiї, що входить до складу загальної частини психiатрiї i психопатологiї і поєднує психiатрiю з медичною психологією. Умовно можна розмежувати два дуже близькi поняття, що належать до медицини: психопатологiю, яка є переважно роздiлом психiатрiї, і патопсихологiю - як роздiл медичної психології. Психопатологiя - це загальне вчення про патологiю психiки, її хворобливi змiни, в першу чергу виявленi у клiнiцi психозiв.

Медична психологiя переважно вивчає змiни тих процесiв i станiв, що притаманнi й здоровiй псиxiцi. Патопсихологiя як частина медичної психологiї - це психологiя особистостi у її зв'язку з хворобою, вивчення психiки хворої людини не лише у її хворобливих змiнах, а й у збережених проявах. Патопсихологiчне дослiдження спирається як на психологiчну теорiю, так i на психологiчнi методи.

Певнi змiни психiки вiдбуваються не лише при психiчних захворюваннях, неврозах i психопатiях, а й у неврологiчнiй клiнiцi та при багатьох соматичних захворюваннях. Провiдне мiсце у медичнiй психологiї належить вивченню особливостей особистостi, що мають iстотне значення для виникнення i перебiгу захворювання та лiкування хворого, адже бадьорiсть, оптимiзм, самовладання, цiлеспрямованiсть можуть сприяти запобiганню недузі, полегшувати її перебiг та прискорювати одужання. І навпаки - психiчнi травми, психiчне напруження погіршують стан хворого i негативно впливають на перебiг захворювання, що не може залишатися за межами предмету медичної псиxології.

Таким чином, слiд відзначити загальномедичне значення медичної психологiї. Це теж вiдрiзняє цю наукову галузь як вiд патопсихологiї, так i вiд психопатологiї. Водночас неприпустимо недооцiнювати близькiсть, а часом i тотожнiсть об'єкта медичної психологiї i псиxопатологiї.

Лiкар повинен умiти всебiчно обстежувати не лише органiзм, а й особистiсть пацiєнта. Це умiння ґрунтується на медично-психологiчному досвiдi клiнiцистiв i на знаннi психологiчних теорiй, а не лише на знаннi соматичних проявів захворювань пацiєнтiв, особливостей психiки дiтей, людей похилого вiку, людей зі специфічними потребами, вагiтних жiнок, ендокринологiчних хворих, адиктивних особистостей тощо.

З наукової точки зору, психотерапiю вважають спецiальною галуззю медичної псиxології. У вузькому розумiннi психотерапiя є частковим випадком клiнiко-психологічної iнтервенцiї, що характеризується певною специфiчнiстю своїх методiв. Саме її висхiдним моментом є емоцiї i поведiнка людини, якi i складають предмет психологiї як науки. Клiнiко-психологiчну iнтервенцiю характеризує не етiологiя розладiв, а її методи, що виявляють свою дієвість і при діагностиці соматичних симптомів. Традицiйно поняттям психотерапiї визначають методи клiнiко-психологічної iнтервенцiї, якi застосовують у терапiї функцiональних порушень i порушень мiжособистiсних систем при психiчних розладах. Iнодi поняття психотерапiї використовується ширше i ототожнюється з поняттям клiнiко-психологічної iнтервенцiї. Близькiсть психотерапiї та психологiї раніше заперечувалася в медицині, виходячи з того, що лiкування хворих є завданням медицини, отже психотерапiя - медична галузь.

Близькiсть психотерапiї i психологiї ще донедавна не визнавалася психологами i психотерапевтами, зорієнтованими на гуманiстичну та глибинну психологiю. Така позиція обґрунтовувалася тим, що психотерапiя мiстить елементи психологiї, медицини, фiлософiї, теологiї. А отже, звiдси логiчно витiкають вимоги до спецiальної професiйної пiдготовки психотерапевтiв в унiверситетах вiдповiдного профiлю. В Австрiї ця позицiя узаконена, у Швейцарiї представлена частково, у Нiмеччинi ще дискутується. В Українi нормативно закрiплено право займатися психотерапевтичною дiяльнiстю лише лiкарям-психiатрам, якi отримали спецiальну пiдготовку [21, c. 9]. Психологи обмеженi лише правом надання психокорекцiйної допомоги. Проблема буде вирiшена лише шляхом пiдготовки фахiвцiв-психотерапевтiв на спецiалiзованих медико-психологiчних факультетах медичних унiверситетiв, де студенти отримають ґрунтовну пiдготовку як iз загальномедичних дисциплiн, у тому числі психiатрiї, так i з псиxологiї.

2. Механізми формування, клініка та основні принципи терапії соматоформних розладів

В історії медицини можна відшукати численні спроби інтегративної оцінки психосоматичних змін. Проблема співвідношення «психічного» і «соматичного» з давніх часів є одним з ключових питань медичної науки. Етапним моментом в становленні психовисцерального (психосоматичного) напрямку є запровадження Sommer'ом (1894) поняття «психогенія». Стрімка зміна життєвого укладу, характерна для XX століття, поставило психогенію у ранг найважливіших соціальних проблем більшості розвинених країн. Вивчення механізмів психовисцеральних порушень проводиться представниками як психосоматичної медицини, так і кортико-висцерального напрямку. Формування клінічного поняття ВШР пов'язано з іменами H. Eppinger'а і L. Hess'а (1910), котрі описали синдром ваготонії [4, с. 31] і Da Costa (1871), який описав синдром «подразненого серця» [4, с.32]. Історично проблема тропності патологічних психовегетативних впливів пов'язується з уявленнями S. Freud'а (1885) про істеричну конверсію [4, с.32]. Його концепція переводу витіснених в несвідоме афектів на манівці їх реалізації, але вже в символічній формі у вигляді відповідних клінічних синдромів, отримала широке визнання в психосоматичній медицині. Принцип «конверсії на орган» має значення основного закону психосоматичної медицини, який визначає формування не тільки функціональних, а й органічних змін внутрішніх органів. F. Alexander (1953) у своїй концепції специфічності відмовляється від символічної інтерпретації органічної вісцеральної патології. Розвиваючийся при конфліктних ситуаціях вегетативний невроз розцінюється як фізіологічна відповідь органу на хронічно повторюваний емоційне стан. Передбачається, що афекти, які переважно реалізуються через симпатичну іннервацію, ведуть до розвитку гіпертонічної хвороби, гіпертиреозу, діабету, артритів, тоді ті що реалізуються через парасимпатичну іннервацію - до виразкової хвороби і бронхіальної астми [4, с. 32]. L. Chertoq (1982) розглядає два механізми втручання психіки в соматику: істеричну конверсію і власне соматизацію. Він вважає, що психосоматичний симптом є асимволічним, і його специфічна спрямованість визначається не психічними, а імунологічними й нейроендокринними механізмами [4, с.32]. Однак, попри численність теорій, які намагаються пояснити етіологію і патогенез психосоматичних захворювань, жодна з них не змогла дати вичерпного пояснення психосоматичних розладів. Тому останнім часом стали говорити про їх мультифакторну генезу, де кожна з запропонованих теорій пояснює одну з ланок патогенезу [12, с. 501].

Проте з часом однозначна детермінованість, пов'язана з виникненням психосоматичного напряму, змінилася протилежною тенденцією категоричного заперечення [12, с. 502], попри численні переконливі докази успішності психотерапевтичного втручання як у дебюті, так і на етапах розвитку захворювання. В остаточному термін «психосоматичний» (також як і «істеричний») був виключений з нині діючої Міжнародної класифікації хвороб (10-й перегляд) відповідно до рекомендацій групи експертів ВООЗ, «оскільки його застосування передбачає, що психологічний чинник не відіграє жодної ролі у виникненні, перебігу чи результаті всіх інших хвороб» [12, с. 502].

Водночас значне зростання психосоматичної симптоматики у загальній структурі захворюваності відбиває сучасну тенденцію до переміщення психічних розладів з сфери психіатричної допомоги в загальносоматичну медицину, що потребує більш детальної розробки цього питання. Частота аналізованих станів серед населення коливається, за оцінками різних авторів, від 15 до 40%.

Як відомо, різного роду псевдосоматичні розлади, у яких виражаються ті чи інші психічні розлади, з давніх часів описувалися в рамках астенічних, істеричних, іпохондричних та деяких інших проявів. Водночас останнім часом в структурі неврозів стрімко збільшується питома вага соматовегетативних і неврологічних компонентів, відповідно зменшується суто психічна симптоматика. Крім того, широко розповсюджена в минулі роки неврологічна доктрина вегетосудинної дистонії виявилася невідповідною як провідна концепція і в якості останньої нині розглядається дисрегуляторний феномен. Внаслідок цього назріла необхідність інтегрованого розгляду цього типу розладів, які одержали назву соматоформних. Таким чином вся рубрика соматоформних розладів містить у собі три базисних компонента: істеричні розлади, органні неврози, вегетососудисту дистонію. До числа захворювань, які охоплюються цією діагностичною категорією, виявилися врахованими і психосоматичні захворювання [19, с. 36].

Походження соматоформних розладів має розглядатися з позицій загальної психосоматичної парадигми. У етіології головну роль грають 3 групи чинників. Спасково-конституціональні чинники. У групі необхідно виділити конституціонально-типологічні особливості центральної нервової системи (ЦНС) і особистісно-акцентуальні особливості.

Психоемоційні, чи психогенні чинники. Це гострі чи хронічні чинники зовнішній вплив яких опосередкований через психічну сферу, які мають як когнітивну, так і емоційну значимість, через що відіграють роль психогенії.

Органічні чинники.

Це різного роду преморбідна органічна (травматична, інфекційна, токсична, гіпоксична та ін.) скомпрометованість інтегративних церебральних систем надсегментарного рівня, насамперед лімбіко-ретикулярного комплексу.

У I групі чинників найбільш значиму роль грають особистісно-типологічні особливості у вигляді характерологічних рис астеноїдного кола з надмірною сенситивністю, боязкістю, підвищеною втомою; із найбільш розповсюджених варіантів є «тип іпохондрика» (по П. Б. Ганнушкіну). Також істотну роль грають аффективно-дистимічні риси - «уроджені песимісти» та істероїдні риси. Нейрофізіологічні особливості ЦНС характеризуються слабкістю неспецифічних активуючих систем, насамперед, ретикулярної формації.

У II групі можна виділити такі варіанти психогенних чинників:

- масивні (катастрофічні),

- раптові,

- гострі,

- несподівані,

- приголомшливі,

- однопланові:

а) надактуальні для особистості;

б) неактуальні для особистості.

Мабуть, ступінь актуальності - значимості - для особистості цих подій може коливатися в широкому діапазоні.

Ситуаційні гострі (півгострі), несподівані, які багатопланово втягують особистість (пов'язані з втратою соціального престижу, з шкодою для самоствердження).

Пролонговані ситуаційні, які трансформують умови багатьох років життя (ситуація позбавлення, ситуація достатку - «кумир сім'ї»). Усередині їх можуть бути психічні травми:

а) усвідомлювані і здолані,

б) неусвідомлювані і нездолані.

Пролонговані ситуаційні, що призводять до усвідомлення необхідності стійкої психічної перенапруги:

а) які виходять з самого змісту і вимогою ситуації або,

б) які виходять з надмірного рівня домагань особистості при відсутності об'єктивних можливостей для досягнення цілі у звичайному ритмі діяльності.

У III групі істотну роль грають пренатальні і постнатальні травми, хронічні мляві інфекції, гипоксично-гипоксемічного стану, особливо в вертебробазілярном басейні та ін.

Відповідно МКБ-10 до соматоформним розладів віднесено такі підгрупи: соматизований розлад; недиференційований соматоформний розлад; іпохондричний розлад; соматоформна вегетативна дисфункція; хронічний соматоформний болючий розлад; інші соматоформні розлади; соматоформні розлади неуточнені [14, с. 81].

Найбільші труднощі в плані розпізнавання і диференціації в будь-якій соматичній патології являють соматизовані психічні реакції, прояви яких можуть поширюватися на більшість систем організму. При цьому найчастіше зустрічаються відносно ізольовані функціональні порушення, які належать до діяльності інших органів - органні неврози («функціональні синдроми» по T. Uexkull).

У рамках органних неврозів виступають психопатологічні розлади, які формуються без участі будь-якої соматичній патології, як правило, в межах яких реалізується коморбідність соматоформних розладів з тривожно-фобичними розладами. Виділяються кардіо- і ангіоневрози, синдром гіпервентиляції (психогена задишка), ахалазія (кардіоспазм), синдром «подразненого» шлунка, «подразненої» чи «збудливої» товстої кишки, «подразненого» сечового міхура тощо. До найбільш сприятливих варіантів відносяться органні неврози з кардіореспіраторними функціональними порушеннями (кардіоневроз, синдром Да Кости, гіпервентиляційний синдром і т. п.). Прояви кардіоневрозу, за даними різних авторів, реєструються в кожного 10-го пацієнта, який звертається по консультацію до кардиолога, і основна причина гіпердиагностики захворювань в загальносоматичній практиці. Клінічна картина кардионевроза визначається транзиторними функціональними кардіореспіраторними порушеннями, які проявляються кардиалгіями, змінами ритму серцевих скорочень (синусовая тахікардія, екстрасистолії, відчуття посиленого серцебиття) і дихальних рухів (прискорене, аритмічне та (або) поглиблене дихання, нерідко супроводжуване відчуттям задухи чи неповноти вдиху).

Органні неврози з функціональними порушеннями шлунково-кишкового тракту - синдром «подразненого шлунка», «подразненої товстої кишки», спостерігаються, за даними епідеміологічних досліджень, у 13–52 % хворих, які звертаються по консультацію до гастроентеролога. До функціональних порушень зі сторони шлунка відносяться печія, алгії і відчуття розпирання та (або) переповнення, нудота, блювота, відрижка [22, с. 61].

Органні неврози з функціональними порушеннями сечостатевої системи виявляються в 15% з усіх випадків встановлення діагнозу «цистит». Клінічна картина неврозу сечового міхура (синдром «подразненого сечового міхура») визначається цисталгіями і функціональними порушеннями спорожнювання сечового міхура - частими позивами на сечовипускання і невеликою кількістю сечі.

Порушення функції вегетативної нервової системи нерідко доходять у своїй виразності до ступеню кризів. Вегетативні кризи симпатоадреналового типу виявляються тахікардією, появою болю та неприємних відчуттів в області серця, головним болем, сухістю в роті, підвищенням артеріального тиску, блідістю шкірних покровів, онімінням і похолоданням кінцівок, ознобом, поліурією, вираженою тривогою і страхом. При вагоінсулярних кризах хворі відчувають біль в області серця, відчуття «завмирання» і «перебоїв» у роботі серця, відчуття нестачі повітря (аж до задухи), дискомфорт в епігастральній області, нудоту, гіперсалівацію; знижується артеріальний тиск, зазначається гіперемія шкірних покровів, відчуття спеки, пітливість. При змішаних кризах можливо поєднання і варіювання клінічних ознак, характерних для обох типів вегетативних кризів.

Складовою частиною соматоформних розладів є іпохондричні розлади. Іпохондрія визначається як надмірне, не що має реальних підстав на увагу до свого здоров'я, занепокоєність навіть незначним нездужанням чи переконаністю в тяжкій хвороби, порушень в тілесній сфері чи каліцтва. При іпохондрії йдеться не просто про тривожні помисли як такі, а про відповідні психічні, інтелектуальній переробці тих чи інших болючих відчуттів в будь-якій соматичній сфери. Нерідко справа закінчується конструюванням концепції певного захворювання з наступною боротьбою за його визнання і лікування. Психопатологічний характер іпохондрії підтверджується тим, що при поєднанні його з реальним соматичним захворюванням хворий не звертає на останнє і частки тієї уваги, яку приділяє мнимому розладу. До провідних структурних елементів іпохондричного синдрому передусім належать парестезії, психалгії, сенестоалгії, сенестопатії та сенестезії.

Терапія соматоформних розладів містить у собі широке коло лікувальних і профілактичних заходів, які потребують участі не тільки врача-інтерніста, а й також психіатра і психотерапевта. Величезне практичне значення має той факт, що відповідні психічні розлади можуть не усвідомлюватися самим хворим або дисимулюватися. Хворі зазвичай опираються спробам обговорення можливості психологічної зумовленості симптомів, навіть за наявності чітких депресивних чи тривожних проявів. Внаслідок цього базисним напрямом в лікуванні хворих з соматоформними розладами на даний час є психотерапія. Використовується практично весь спектр сучасних форм і методів психотерапії. Широко застосовується раціональна терапія, аутогенне тренування, гіпнотерапія, групова, аналітична, біхевіоральна, позитивна, клієнт-центрована терапія та ін. Однак, попри пріоритетність психотерапевтичної корекції, превалювання у клінічній картині соматовегетативних компонентів не дозволяє обійтися без медикаментозної терапії. В ініціальному періоді навіть жорсткі директивні методики не дозволяють отримати швидкого бажаного результату, що, в остаточному підсумку, компрометує психотерапію як метод.

Фармакотерапія соматоформних розладів передбачає використання широкого спектра психотропних засобів - передусім анксиолітиків, а також антидепресантів, ноотропів і нейролептиків [22, с.63]. Проте застосування психотропних засобів в клініці соматоформних розладів має свої особливості. При призначенні психотропних засобів доцільно обмежуватися монотерапією з використанням зручних у використання лікарських препаратів (простота схеми лікування і титрування доз). З огляду на можливість підвищеної чутливості, а також можливість побічних ефектів, психотропні засоби призначаються в малих (порівняно з використовуваними в «великий» психіатрії) дозах. До вимог відносяться також мінімальний вплив на соматичні функції, вагу тіла, мінімальні поведінкова токсичність і тератогенний ефект, можливість застосування у період лактації, низька ймовірність взаємодії з соматотропними препаратами.

Безпека використання транквілізаторів пов'язана з великим розривом між терапевтичними і летальними дозами, відсутністю несприятливих впливів на цілий ряд функціональних систем організму, а також інтеракцій з соматотропними препаратами. Транквілізатори володіють низкою позитивних соматотропих ефектів. Зокрема, похідні бензодіазепіна і гідроксизіна зменшують шлункову секрецію, а також знижують утримання в шлунковому соку пепсину і соляної кислоти за рахунок як прямої антихолінергічної дії, так і центрального седативного і вегетостабілізуючого ефекту. Єдиним досить частим небажаним ефектом транквілізаторів є «поведінкова токсичність» (сонливість в денні години, міорелаксація, порушення уваги координації рухів).

Психофармакологічні властивості ноотропів роблять їх майже ідеальною групою препаратів для використання у хворих з соматоформними розладами. Справді, такі медикаментозні засоби практично не впливають на соматичні і статеві функції, вагу тіла, не володіють поведінкової токсичністю. Ноотропи, як правило, не вступають у взаємодію з соматотропними препаратами, можуть призначатися в фіксованих дозах. Широкому використанню ноотропів сприяє сприятливий спектр побічних ефектів. Обмеження в їх застосуванні можуть бути обумовлені порушеннями сну, певними пароксизмальними станами і нападами внаслідок зниження порогу судорожної готовності.

До антидепресантів (тимолептиків), що застосовуються у терапії соматоформних розладів, відносяться деякі сучасні препарати, де поєднані м'який тимолептичний ефект: селективні інгібітори зворотного захвату серотоніну (флуоксетин - прозак, сертралін - золофт, пароксетін - паксил, циталопрам - ципраміл), селективні блокатори зворотного захвату норадреналіна (міансерин - леривон), оборотні інгібітори МАО-А (піразидол), селективні активатори зворотного захвату серотоніна (тіанептин - коаксил). До загальних позитивних якостей проаналізованих препаратів можна віднести досить виражений тимолептичний ефект, неважливість побічної дії, досить вузьке коло терапевтично значимих взаємодій з соматотропними засобами, можливість їх призначення в фіксованих добових дозах.

До нейролептиків, рекомендованих до застосування, відносяться деякі похідні фенотиазина (алімемазин - терален; промазин - пропазин; тіоридазин - сонапакс; перфеназин - етаперазин), тіоксантена (хлорпротиксен), а також бензаміди (сульпірід - еглоніл, тіапрід - тіапрідал). Крім того, такі нейролептики знаходять застосування і в терапії будь-якої соматичної патології. Так, сульпірід позитивним чином впливає на патологічні процеси шлунково-кишкового тракту, перфеназин володіє антиеметичними властивостями, а терален виявляє виражений гіпотензивний ефект. Тіаприд, відноситься до селективних антагоністів D2-допамінових рецепторів, редукує алгічні симптоми незалежно від характеру і причин їх виникнення. Виражений клінічний патоморфоз самих по собі соматоформних розладів, значне розширення їх класифікаційної рубрифікації і збільшення питомої ваги будь-якої соматичної патології, проходить з прикордонними психічними розладами, вимагає перегляду і уточнення критеріїв диференційної діагностики і створює передумови для розробки нових діагностичних і терапевтичних підходів, які спираються як на впровадження нових інструментальних досліджень, так і на ретельне вивчення психопатологічної симптоматики. Своєчасне виявлення і адекватна діагностика соматоформних розладів має вирішальне значення для терапії і сприятливого прогнозу захворювання [16, с. 93] .

3. Сучасні підходи до діагностики та лікування виразкової хвороби шлунку

Актуальність теми. При загостренні виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки поглиблюються деструктивні процеси в виразці, які руйнують стінку судин і спричиняють шлунково-кишкові кровотечі. За спостереженнями [22, с.61], це ускладнення трапляється у 15-20% хворих на виразкову хворобу. Смертність у групі хворих з інтенсивною кровотечею складає 10-50%. Після операції з приводу кровотечі смертність теж залишається високою і сягає 5-15%, а серед осіб похилого віку - 20-30% [22, с.61].

Мета дослідження. Визначити строки госпіталізації хворих з часу появи ускладнення, ступеню анемії, стан місцевого гемостазу, ефективність консервативної терапії. Hа основі отриманих даних сформулювати показники до консервативного та оперативного методів лікування.

Матеріали і методи. За 5 років (1995-1999) у клініці госпітальної хірургії, що являється центром лікування хворих на шлунково-кишкові кровотечі, спостерігали 744 хворих, госпіталізованих з приводу шлунково-кишкових кровотеч. У 497 (66,8%) причиною кровотечі була виразкова хвороба. Зокрема, виразкова хвороба дванадцятипалої кишки - у 364 (72,2%), шлунку - у 101 (20,3%), шлунку та дванадцятипалої кишки - у 32 (6,4%) осіб. Хворі були віком 17 - 91 рік. Чоловіків 374 (75,2%), жінок - 123 (24,7%) [22, с.62].

Результати та їх обговорення. За клінічними ознаками перебігу ускладнення всіх хворих розділили на 3 групи. Перша група. Хворі відмітили спочатку загальну слабкість, швидку стомлюваність, підвищення потовиділення, тремтіння рук, шум у вухах, пульсуючий біль у скронях. Таких хворих було 146 (29,7%). Помітили темний кал через 1-2 доби після того, як відчули себе нездоровими, і не придали цьому значення 61 (41,8%) хворий. У 23 (15,7%) осіб таке траплялося в минулому. Вони не зверталися за медичною допомогою, не лікувалися. Звернулися до дільничного лікаря і були направлені в поліклініку 59 (40,4%) особи, a безпосередньо в приймальне відділення - 29 (19,9%) хворих. Машиною "швидкої допомоги” доставлені в приймальне відділення 58 (39,7%) пацієнтів. Хворі цієї групи пізно госпіталізуються у спеціалізоване відділення через пізнє звертання за медичною допомогою. В середньому госпіталізація хворих відбулася на 3 - 5 добу з часу захворювання [22, с.62].

До другої групи ми віднесли 324 хворих. Вони госпіталізовані через 5 - 23 години від початку захворювання. У 75 (23,15%) спостерігалася блювота мало зміненою кров'ю. Їй передувала короткочасна нудота. Вранці підсилене буркотіння в животі, випорожнення кишечника мало зміненою кров'ю відмітили 153 (47,2%) особи. Запаморочення було у 57 (17,6%), короткочасна втрата свідомості - у 17 (5,2%) хворих. У 96 (24,6%) була блювота кров'ю і темні випорожнення кишечника. Всі госпіталізовані вказували на значне раптове погіршення загального стану в момент захворювання, що змусило їх звернутися за медичною допомогою. У 168 (51,8%) - в анамнезі була виразкова хвороба. 118 (36,4%) хворих періодами хвилювала біль в епігастральній ділянці, печія; лікувалися з приводу гастриту. 38 (11,7%) осіб вважали себе здоровими [22, с.63].

До третьої групи віднесли 27 (5,4%) осіб. Виразковою хворобою дванадцятипалої кишки хворіли 4 пацієнти, 9 хворих чітко вказували на періодичну появу болю в епігастральній ділянці, його сезонний характер. Обстежувалися і лікувалися з приводу гастриту. Інші госпіталізовані - 14 осіб - вважали себе практично здоровими. Прояви ускладнення розпочалися раптово. Перед ранком 7 осіб прокинулися від імперативного позиву на випорожнення кишечника. Випорожнення кишечника відбулося темними масами у великій кількості. Відмітили запаморочення 5. Решту 20 осіб хвилювала нудота. Через короткий час з'явилася блювота. В блювотних масах - свіжа кров, згортки. Блювота і темні випорожнення кишечника повторилися. Клінічна картина шлунково-кишкової кровотечі розвивалася швидко. В приймальному відділенні, куди хворі доставлені машиною "швидкої допомоги” через 3 - 6 годин від початку захворювання, вони були в'ялі, адинамічні. Шкіра і слизові оболонки бліді. Пульс на променевих артеріях слабкого наповнення, 110-130 за 1 хв.; у 9 хворих - аритмічний. У 18 осіб максимальний артеріальний тиск визначався в межах 70-80 мм рт. ст., у 9 - 90-100 мм рт. ст. Відмічені ознаки геморагічного шоку.

При діагностиці та лікування хворих на шлунково-кишкові кровотечі дотримуємося відпрацьованої та перевіреної роками тактики [22, с. 63]. Суть її полягає в тому, що пошук джерела кровотечі та лікування хворих розпочинаємо одночасно, ще у приймальному відділенні. Якщо дозволяє стан хворого, йому тут же виконуються необхідні аналізи, ФГДС. У випадках загрозливого стану, хворий госпіталізується у відділення інтенсивної терапії, де одночасно виконуються діагностичні та лікувальні заходи. Доставленим у 67 (13,4%) випадках змушені були розпочати інфузійну терапію в приймальному відділенні, з цього числа операцію-реанімацію довелося виконати 8 особам. У них профузна кровотеча трапилась з виразки дванадцятипалої кишки. Розпізнання джерела кровотечі, визначення стану гемостазу у виразці, що поряд з іншими факторами є вирішальними при виборі тактики лікування хворого, у нас не викликає труднощів. На базі обласної клінічної лікарні, де розміщений центр лікування хворих на шлунково-кишкові кровотечі, організована цілодобова робота ендоскопічного кабінету. Відмітимо, що джерела кровотечі при ФГДС під час госпіталізації не знайдено у 35 (7,0%) хворих. Причиною цього були зміни, що сталися в пілоричному каналі шлунку та в стінках дванадцятипалої кишки внаслідок рубцевого та запального процесів, що передували появі кровотечі. Знайдені зміни дали підставу судити, що кровотеча сталася внаслідок ускладнення виразки дванадцятипалої кишки. Це підтверджено пізніше при обстеженні хворих. В день госпіталізації від виконання ФГДС утрималися у 26 осіб.

В роботі дотримуємося трьохступеневої класифікації післягеморагічних анемій, науково обґрунтованої і визнаної, зручної в практичній роботі [22, с. 63].

3 анемією першого ступеню госпіталізовано 184 (37,0%), другого -204 (4І,0%), третього - 109 (21,9%) осіб.

При ФГДС та рентгенологічному дослідженні виразка локалізувалася на задній стінці дванадцятипалої кишки у 147 (30,0%), заднє-боковій - у 173 (35,4%), на передній стінці - у 76 (15,5%) хворих. Переважна більшість виразок шлунку - 96 (73,7%) - знаходилася на малій кривизні. Для вирішенні тактичних питань лікування має значення стан гемостазу у виразці під час госпіталізації []. Стійкий місцевий гемостаз: похилі краї виразки, наявність складок слизової оболонки навколо виразки, нашарування фібрину навколо, темний кров'яний згорток у виразці при ФГДС відмінено у 85 (19,5%) хворих. Нестійкий місцевий гемостаз - глибока виразка з ущільненими краями, відсутність складок слизової оболонки навколо виразки, нашарування фібрину навколо, темний кров'яний згорток у виразці - знайдено у 191 (43,8%), червоний кров'яний згорток на дні виразки, біля краю її виступає судина до 1-2 мм в діаметрі, покрита зверху таким же згортком - у 37 осіб. Підтікання крові з виразки в процесі обстеження було у 123 (28,2%) госпіталізованих.

В роботі дотримувалися індивідуально-раціональної тактики [16, с. 127] і вважаємо її найбільш прийнятною в теперішніх умовах. В основу її кладемо дані ФГДС, характеристику виразки, тривалість кровотечі, наявність супутньої патології, вік хворого. Всі згадані фактори враховуємо при складанні інфузійно-трансфузійної програми лікування. Виходимо з того, що гостра крововтрата викликає глибокі зрушенні в роботі всіх органів та систем [16, с. 128]. Проте найважливішими негативними наслідками її варто вважати зменшення ОЦК та розвиток гіповолемії. За таких умов інфузійно-трансфузійну терапію варто вважати головним в лікуванні гострої крововтрати. Головне в цьому - підтримувати ОЦК на рівні вище критичного та не допустити зупинки "порожнього серця” [16, с. 130]. У випадках зупиненої кровотечі, стійкого місцевого гемостазу, визначеної анемії 1 ступеню, втрачену кров не компенсуємо переливанням консервованої. Призначаємо гемостатики, здійснюємо інфузію колоїдних та кристалоїдних розчинів у співвідношенні 1:1. Загальний об'єм інфузії не перевищує 160-170% втраченої крові. При нестійкому гемостазі у виразці і загрозі рецидиву кровотечі згадану вище терапію доповнюємо переливанням 280-300,0 одногрупної свіжоконсервованої крові. Переливання цільної консервованої крові більше 3-х добового зберігання може негативно впливати на стан хворих [30, с. 29]. Надаємо перевагу переливанню компонентів крові. При анемії ІІ - ІІІ ступеню загальний об'єм інфузійно-трансфузійної терапії складає відповідно 250-300% від крововтрати, а втрачену кров компенсуємо свіжоконсервованою в об'ємі 50-70% від втраченої. Колоїди та кристалоїди переливаємо у співвідношенні 1:2 і 1:3. Усім хворим відразу ж назначаємо противиразкове лікування. Ефективність гемостатичної терапії оцінюємо через 5-6 годин від її початку на основі отриманих лабораторних даних та повторної ФГДС. Інтенсивна гемостатична і замінна терапія привели до зупинки кровотечі у 53 (43,1%) із 123 хворих, у яких під час госпіталізації продовжувалася кровотеча. Решті 70 осіб визначали показання до операції. Після інтенсивної інфузійно-трансфузійної терапії до 3-х діб оперували 41 хворого з нестійким місцевим гемостазом і загрозою відновлення кровотечі. Змушені також оперувати терміново 27 хворих з рецидивом кровотечі, що наступила через 1-2 доби від госпіталізації. Таким чином, нам довелося в перші 1-3 доби з приводу кровотечі оперувати 146 (29,4%) хворих. Планово, не виписуючи з стаціонару, після відновлення нормальних показників крові, в середньому через 23-27 днів, оперували 64 хворих. У 51 (19,3%) теж були показання для оперативного втручання з приводу виразкової хвороби. Проте від виконання оперативних втручань довелося відмовитися із-за наявності протипоказань, головним чином із-за розладів серцево-судинної діяльності. Їх передали гастроентерологам для продовження противиразкового лікування та спостереження. У 96 (21,5%) хворих кровотеча виникла з свіжих, вперше виявлених виразок, їм не пропонувалися оперативні втручання. Після зупинки кровотечі під впливом консервативної терапії вони переведені в гастроентерологічне відділення для продовження консервативної терапії. 3 різних причин, головним чином із-за соціально-економічних труднощів, утримались від оперативних втручань 140 (28,1%) хворих. Померли після термінових оперативних втручань 11 (8,08%) хворих.

Висновки

Серед госпіталізованих 744 хворих з шлунково-кишковою кровотечею у 497 (66,8%) причиною кровотечі була виразкова хвороба шлунку та дванадцятипалої кишки.

Під час госпіталізації анемію першого ступеню відмічено у 184 (37,0%), другого - у 204 (41,0%), третього - у 109 (21,9%) хворих. Кровотеча продовжувалася у 123 (28,2%) пацієнтів.

Ефективність гемостатичної терапії оцінюємо через 5-6 годин. При відсутності ефекту від лікування ставимо показання до операції.

Із-за профузної кровотечі при госпіталізації з приводу нестійкого місцевого гемостазу, рецидиву кровотечі, відсутності ефекту від консервативної терапії в осіб з продовженою кровотечею, в перші 1-3 доби оперували 146 (29,4%) хворих [22, с. 61-63].

При складанні програми інфузійно-трансфузійної терапії перевагу надаємо компонентному переливанню крові та препаратів плазми.

4. Організаційна модель амбулаторної допомоги хворим на соматоформну вегетативну дисфункцію органів травлення

Реформування психіатричної допомоги, а саме наближення її до населення, неможливе тільки у межах існуючих спеціалізованих закладів. Необхідна інтеграція з іншими медичними закладами, в першу чергу з тими, де надається первинна медична допомога. Одним з перспективних напрямків взаємодії психіатричної та загальномедичної служб є організація допомоги хворим на соматоформні розлади.

Функціональна патологія органів травлення, за даними різних авторів, зустрічається у 30–70% амбулаторних пацієнтів. При цьому вона займає третє місце після хронічного соматоформного больового розладу та синдрому Da Costa і складає 25–36% від загальної кількості соматоформних розладів [19, с. 43]. Найбільш відомими формами соматоформних розладів органів травлення є функціональна диспепсія, пілороспазм і синдром подразненої кишки. Згідно з МКХ-10 ці форми відносяться до розділу V «Психічні і поведінкові розлади» та відповідно мають шифри F45.31 - соматоформна вегетативна дисфункція верхнього відділу травного каналу і F45.32 - соматоформна вегетативна дисфункція нижнього відділу травного каналу.

Актуальність цієї проблеми визначається не тільки медичною, але й її соціальною значущістю. Як правило, хворі на соматоформні розлади, звертаючись до лікарів-соматологів, піддаються додатковим лікувально-діагностичним процедурам, вартість яких разом з вартістю часто неадекватної і малоефективної терапії настільки велика, що невчасна діагностика цих станів може розглядатися як соціально-економічна проблема []. Більше того, на кожного з таких хворих витрачається в декілька разів більше часу, ніж на терапевтичних пацієнтів. У дослідженні, проведеному Б. Любаном-Плоцца (2000), встановлено, шо особи зі скаргами психосоматичного характеру займають до 50% робочого часу лікаря [19, с.45]. Значна частина таких хворих, не отримавши ефективного лікування в інтерністів амбулаторно, госпіталізується в ті чи інші терапевтичні стаціонари, зокрема в гастроентерологічні.

Наше обстеження 201 пацієнта гастроентерологічного стаціонару показало, що депресивні та коморбідні соматоформні розлади були у 62,3% з них. У той же час такі особи дуже рідко звертаються за допомогою до лікарів-психіатрів, оскільки «психічно хворими» себе не вважають. Через існуюче упередження до психіатричних закладів, побоювання стигматизації населення лікування даної патології може здійснюватися і в закладах широкого профілю, наприклад у місцевих поліклініках, - але лікарями-інтерністами, які пройшли спеціалізовану підготовку.

Існуючі складності у терапевтичних підходах багато в чому пов'язані з особливостями курації даної групи пацієнтів. По-перше, з огляду на патогенез захворювання, існує необхідність призначення разом із препаратами, що нормалізують функції органів травлення, психотропних засобів. По-друге, приймаючи до уваги наявність у таких хворих не тільки генетично детермінованих особливостей характеру, але й патологічно сформованих патернів харчувальної поведінки, доцільно включати в комплекс терапії адекватні психотерапевтичні методики, які б потенціювали дію медикаментозного лікування.

Надання медичної допомоги пацієнтам з соматоформною вегетативною дисфункцією органів травлення передбачає можливість лікування або амбулаторно в умовах місцевої поліклініки, або в так званих психосоматичних відділеннях. У будь-якому випадку при цьому потрібна активна участь лікаря-психотерапевта або психіатра у зв'язку з необхідністю проведення психотерапії чи розширення призначення психофармакологічних засобів. Наш досвід показує, що процес діагностики і лікування при соматоформних розладах органів травлення повинен здійснюватися у чотири етапи.





Реферат на тему: Соматоформні розлади: механізми формування, клініка та основні принципи терапії (курсова робота)


Схожі реферати



5ka.at.ua © 2010 - 2016. Всі права застережені. При використанні матеріалів активне посилання на сайт обов'язкове.    
.