Архів якісних рефератів

Знайти реферат за назвою:         Розширений пошук

Меню сайту

Головна сторінка » Медицина та здоров'я

Пухлини з кровотворної тканини: лейкози або лейкемії, лімфоми (лекція)

Пухлини з кроветворної тканини

Відповідно до Міжнародної гістологічної і цитологічної класифікації пухлинних захворювань кровотворної і лімфоїдної тканин, в основу якої покладений клітинний склад новоутворень і характер поширення, пухлини системи крові, або гемобластози, поділяють на дві групи:

лейкози (лейкемії) — системні пухлинні захворювання кровотворної тканини;

лімфоми — регіонарні пухлинні захворювання кровотворної і/або лімфоїдної тканини.

Такий розподіл є значною мірою умовним, оскільки обмежений пухлинний ріст і дифузна пухлинна інфільтрація можуть мати місце одночасно або послідовно в одного і того ж хворого.

Актуальність теми

Лейкемії і лімфоми, включаючи лімфому Ходжкіна, складають приблизно 8% від всіх злоякісних новоутворень, і всі разом входять до числа шести найчастіших видів злоякісних пухлин. У США щороку на лейкемії хворіє біля 25000 чоловік, із них вмирає 15000-20000. Рівень смертності в останньому десятилітті різко знизився в результаті підвищення ефективності терапії. Гострі лейкемії складають біля 50-60% від всіх лейкемій, причому гостра мієлобластна лейкемія зустрічається дещо частіше, ніж гостра лімфобластна лейкемія. Хронічні лейкемії складають біля 40-50% від всіх лейкемій, причому хронічна лімфоцитарна лейкемія зустрічається дещо частіше, ніж хронічна мієлоцитарна лейкемія (рис. 16.1).

В останні роки одержала поширення в більшості країн класифікація франко-американо-британської групи гематологів (FAB-система, табл. 16.1). Відповідно до цієї класифікації виділяють три варіанти гострого лімфобластного лейкозу (L1, L2, L3) залежно від розмірів бластів, структури ядра і цитоплазми, а також за імунологічними (імуноморфологічними) або генетичними ознаками (див. табл. 16.2, 16.5). Гостра мієлобластна лейкемія також класифікується по FAB-системі залежно від "зрілості” і спрямованості диференціювання лейкозних клітин. Вона включає типи М1, М2, М3, М4, а також моноцитарну лейкемію (М5), еритролейкемію (М6) і мегакаріоцитарну лейкемію (М7), які в основному розглядають окремо.

Монобластна лейкемія підрозділяється на два типи лейкемій: гостру монобластну (тип Шилінга) і гостру мієломонобластну (тип Нігелі). Не існує хронічних форм лейкемій даного типу.

А. Гостра моноцитарна (монобластна) лейкемія характеризується проліферацією монобластів. Вони можуть бути віддиференційовані від інших бластів тільки при використанні цитохімічних маркерів (табл. 16.2).

Б. Гостра мієломоноцитарна лейкемія характеризується наявністю бластів, які мають ознаки мієлобластів і монобластів як морфологічно, так і цитохімічно.

Виділення підтипів лейкозів (лейкемій), відповідно до запропонованої класифікації, яка відображає рівень блоку диференціювання бластів, є дуже важливим для клініки, оскільки кожний тип має свою специфічну схему лікування.

Головна мета навчаннявміти визначати клініко-морфологічні прояви пухлин кровотворної тканини, пояснити ймовірні причини і механізм розвитку, оцінити вихід і значення ускладнень для організму.

Для чого необхідно вміти:

визначити видимі макро- і мікроскопічні прояви підтипів гострих і хронічних лейкозів (лейкемій), пояснити механізм розвитку, вихід та оцінити їхнє значення;

визначити видимі макро- і мікроскопічні прояви ходжкінських і неходжкінських лімфом, пояснити механізм розвитку, вихід та оцінити їхнє значення;

ЛЕЙКОЗИ (ЛЕЙКЕМІЇ)

Лейкемія (лейкоз) — це системне прогресуюче розростання незрілої пухлинної тканини в органах кровотворення з гематогенним поширенням в інші органи і тканини.

Характерною рисою лейкозів є швидка дисемінація (поширення) пухлинних клітин по системі кровотворення. Внаслідок цього вже на ранніх етапах захворювання набуває системного характеру. Поряд з кістковим мозком найчастіше спостерігається ураження селезінки, лімфатичних вузлів, лімфатичних утворень (Пейєрові бляшки, солітарні лімфоїдні фолікули) по ходу шлунково-кишкового тракту, печінки та інших органів. Обсяг лейкозних розростань і їх поширення в організмі можуть бути різноманітними залежно від форми лейкозу, стадії хвороби, проведеного лікування. Ці лейкозні розростання називаються лейкемічним інфільтратом.

Етіологія. Причина багатьох випадків лейкемій залишається невідомою. Але, оскільки пухлинна природа лейкозів не викликає сумніву, питання етіології лейкозів і пухлин, очевидно, однотипні. Лейкози — поліетіологічні захворювання. У їх виникненні можуть бути причетні різні чинники, спроможні викликати мутацію клітин кровотворної тканини. Серед цих чинників слід зазначити такі:

Віруси. Вважають, що віруси, які викликають лейкемію у тварин, можуть викликати її і в людини. Вперше було описано в Японії, що ретровірус (людський Т-лімфотропний вірус I типу HTLV-I) є причиною виникнення одного з типів Т-лімфоцитарної лейкемії у людини. Доведено також, що родинний вірус, HTLV-II, є причиною багатьох типів хронічних Т-клітинних лейкемій.

Іонізуюче випромінювання стало причиною численних випадків лейкемії в перших радіологів і мешканців Хіросіми та Нагасакі після атомного бомбардування. Доведено підвищення захворюваності на лейкемію у дітей при внутрішньоутробному опроміненні, а також розвиток її у хворих, які одержували променеву терапію при лікуванні анкілозуючого спондиліту і хвороби Ходжкіна.

Хімічні речовини. Описано випадки, коли причиною лейкемій були миш'як, бензол, фенилбутазон і хлорамфенікол. Ті ж самі цитотоксичні ліки, які використовуються для лікування пухлин, можуть стати причиною розвитку лейкемій.

При аплазії кісткового мозку будь-якої етіології збільшується схильність до виникнення лейкемій.

Імунодефіцитні стани. Виникнення лейкемій при імунодефіцитах пов'язано зі зниженням імунного нагляду, що призводить до порушення руйнування потенційно неопластичних гемопоетичних клітин.

Генетичний чинник. Порушення структури хромосом досить часто виявляються у хворих на лейкемії. Першим підтвердженням даного факту стала знахідка Філадельфійської хромосоми (маленька 22 хромосома, яка утворюється в результаті взаємної транслокації генетичного матеріалу між 22 і 9 хромосомами) при хронічній мієлоцитарній лейкемії. Становить інтерес той факт, що у дітей із синдромом Дауна (трисомія по 21 хромосомі) у 20 разів вищий ризик захворювання на лейкемію. Також ризик збільшується при захворюваннях, пов'язаних із нестабільністю хромосом (синдром Блюма, анемія Фанконі).

Класифікація

Лейкози (лейкемії) класифікуються за декількома характеристиками:

За клінічним перебігом:

1. Гострі лейкози (лейкемії) - починаються гостро, швидко прогресують, при відсутності лікування призводять до смерті протягом декількох місяців. У крові в основному визначається велика кількість бластних клітин.

2. Хронічні лейкози (лейкемії) починаються поступово і повільно прогресують, навіть при відсутності лікування хворі можуть прожити декілька років. У крові виявляються в основному незрілі, але з тенденцією до дозрівання клітини.

За гісто- (цито-) генезом, характером і напрямком диференціювання клітин, які розростаються:

Серед гострих лейкозів виділяють:

— недиференційований;

— мієлобластний;

— лімфобластний;

— монобластний (мієломонобластний);

— еритробластний;

— мегакаріобластний.

Серед хронічних лейкозів залежно від ряду дозріваючих клітин гемопоезу, виділяють лейкози мієлоцитарного, лімфоцитарного і моноцитарного походження:

1. Лейкози мієлоцитарного походження:

— хронічний мієлоїдний лейкоз;

— еритремія;

— істинна поліцитемія Вакеза-Ослера.

2. Лейкози лімфоцитарного походження:

— хронічний лімфоїдний лейкоз;

— лімфоматоз шкіри (хвороба Сезарі);

— парапротеїнемічні лейкози (мієломна хвороба, первинна макроглобулінемія Вальденстрема, хвороба важких ланцюгів Франкліна).

3. Лейкози моноцитарного походження:

-хронічний моноцитарний лейкоз;

-гістіоцитози.

За картиною периферійної крові:

1. Лейкемічні, які характеризуються значним збільшенням кількості лейкоцитів, у тому числі і лейкозних клітин, у периферичній крові (десятки і сотні тисяч, іноді до мільйона в 1 мкл крові). Це найчастіша форма.

2. Сублейкемічні, при яких кількість лейкоцитів декілька вища від норми (15-25 тисяч в 1 мкл крові), але в крові визначаються пухлинні клітини.

3. Алейкемічні, при яких кількість лейкоцитів в межах норми, в крові не визначаються пухлинні клітини. Цей тип спостерігається рідко, але він виникає в основному вже на ранніх етапах захворювання. З метою діагностики використовують трепанобіопсію крила клубової кістки або пунктат кісткового мозку грудини.

4. Лейкопенічні, при яких кількість лейкоцитів нижча від норми, іноді може досягати однієї тисячі, але можуть бути якісні зміни, зумовлені появою лейкозних клітин.

Клініка і морфологія лейкозів залежить від ступеня зрілості і гістогенезу клітин.

ГОСТРІ ЛЕЙКЕМІЇ

Гострий лейкоз характеризується гострим початком (висока лихоманка, явища важкої інтоксикації) і швидким прогресуванням хвороби. Захворювання зустрічається у всіх вікових групах, включаючи дітей та осіб пристаркуватого віку. Найчастішими формами гострих лейкозів є гострий лімфобластний лейкоз (лейкемія) і гострий мієлобластний лейкоз (лейкемія). Гостра лімфобластна лейкемія в основному зустрічається в ранньому дитячому віці (пік у 3-4 роки). Гостра мієлобластна лейкемія зустрічається в будь-якому віці, але найчастіше у підлітків (пік у 15-20 років). Гострі лейкемії характеризуються проліферацією бластів без ознак диференціювання. Для гострого недиференційованого лейкозу характерна інфільтрація всіх органів кровотворення і паренхіматозних органів недиференційованими однорідного виду дрібними, круглими, гіперхромними клітинами гемопоезу I-II класів (тобто поліпотентними клітинами-попередниками і частково детермінованими клітинами-попередниками мієло- і лімфопоезу). Гострий недиференційований лейкоз перебігає як септичне захворювання. І при мієлобластній, і при лімфобластній лейкеміях у перифе­рійній крові визначається лейкоцитоз (збільшення кількості лейкоцитів) із наявністю бластів. При гострому лейкозі в периферійній крові знаходять так званий лейкемічний провал (hiatus leucemicus) - різке збільшення бластних клітин та одиничні зрілі елементи при відсутності перехідних дозріваючих форм. Іноді кількість лейкоцитів може бути не збільшена, але бласти обов'язково присутні. Дуже рідко в крові відсутні і бласти (алейкемічна лейкемія). Проте, в пунктаті кісткового мозку зміни знаходять при будь-яких формах лейкемій. Відзначається дифузне ураження тканини кісткового мозку, пухлинні клітини витісняють інші гемопоетичні ростки і жирову тканину. Кістковий мозок губчастих і трубчастих кісток при лімфобластному лейкозі на всьому протязі стає соковитим, малиново-червоним (вигляд малинового желе). При мієлобластному лейкозі він набуває зеленуватого (гноєподібного) відтінку, тому його називають піоїдний кістковий мозок. При гострій лімфобластній лейкемії і гострій моноцитарній лейкемії часто спостерігається збільшення лімфатичних вузлів, при гострій мієлобластній лейкемії збільшення звичайно відсутнє. Збільшення селезінки відносно невелике (у порівнянні з хронічними формами лейкозу), маса її досягає 500-600 грамів.

У крові пацієнтів спостерігається зниження кількості інших формених елементів внаслідок витіснення цих ростків неопластичними клітинами. В результаті виникає анемія, яка здебільшого важка і швидко розвивається, проявляється блідістю шкірних покривів та симптомами гіпоксії. Тромбоцитопенія (зниження кількості тромбоцитів) призводить до виникнення петехіальних крововиливів (геморагічний діатез). В основі розвитку геморагічного діатезу лежить також підвищення проникності судинної стінки, що зумовлено недокрів'ям та інтоксикацією. Нейтропенія (зниження кількості нейтрофільних лейкоцитів) проявляється у вигляді частих інфекційних захворювань і виразок (некроз) на слизових оболонках. Некрози частіше всього розвиваються у слизовій порожнині рота, мигдаликів (некротична ангіна), шлунково-кишкового тракту. Іноді можуть виникати інфаркти селезінки. Причиною некрозів можуть служити лейкемічні інфільтрати, які звужують просвіт судин. Різке зниження імунітету і загальної реактивності організму супроводжується активацією інфекцій і розвитком альтеративного запалення.

У хворих на промієлобластну лейкемію може розвинутися синдром дисемінованого внутрішньосудинного зсідання (ДВЗ-синдром), тому що в гранулах пухлинних клітин міститься багато тромбопластичних речовин, які у великій кількості потрапляють у кровотік при загибелі клітин.

У печінці при усіх формах гострого лейкозу розростання бластних клітин можуть локалізуватися як в області портальних трактів, так і за ходом синусоїдних капілярів, що супроводжується деструкцією печінкових балок, дистрофічними змінами гепатоцитів, аж до їхнього вогнищевого некрозу.

При ураженні шкіри вогнищеві лейкозні проліферати розташовуються в поверхневих і глибоких шарах дерми, переважно навколо судин, волосяних фолікулів і потових залоз. Це може супроводжуватися некрозом і виразкуванням епідермісу.

Лікування хворих передбачає застосування цитостатичних препаратів та антибіотиків.

Причини смерті:

— кровотеча (геморагічний діатез), крововилив у мозок;

— інтоксикація;

— приєднання інфекцій (сепсис) тощо.

ХРОНІЧНІ ЛЕЙКЕМІЇ

Хронічні (лейкози) лейкемії в основному характеризуються поступовим початком, повільною прогресією, навіть без лікування тривалість життя складає 10-15 років. Хронічна лімфоцитарна лейкемія частіше зустрічається у людей, старших 60 років. Хронічна мієлоцитарна лейкемія зустрічається у всіх вікових групах, але найчастіше у 40 - 50 років.

Необхідно знати, що відносно доброякісний перебіг може замінитися бластним кризом, коли в крові з'являються бластні, недиференційовані форми лейкозних клітин. Тоді захворювання різко стає важким, і його перебіг нагадує гострий лейкоз і нерідко в цей період закінчується смертельним виходом. Наприклад, при хронічній мієлоцитарній лейкемії мієлобласти в кістковому мозку складають не більше 5%. При збільшенні їхньої кількості більше 5% говорять про загострення або бластний криз.

Відмінності хронічних лейкозів від гострих. У хворих розвивається загальне хронічне недокрів'я, збільшуються внутрішні органи в результаті дистрофічних змін та їх інфіль­трації пухлинними клітинами (лейкемічні інфільтрати). При всіх хронічних лейкеміях відбувається збільшення селезінки, генералізоване збільшення лімфатичних вузлів.

Селезінка при хронічному лімфоцитарному лейкозі збільшується до 1 кг. При хронічному мієлоцитарному лейкозі її вага може досягати 5-6 кг (в нормі 120-150 г), пульпа набуває вигляду гнилої сливи.

Лімфатичні вузли значно збільшені, м'які. При лімфолейкозі вони зливаються у величезні щільні пакети, на розтині соковиті, біло-рожеві, при мієлоцитарному лейкозі - сіро-червоного кольору. При будь-якому хронічному лейкозі малюнок лімфовузла стертий в результаті розростання незрілої пухлинної тканини. Хронічна лімфоцитарна лейкемія з ураженням лімфовузлів ідентична з дрібноклітинною лімфоцитарною лімфомою (Т- і В-типи - раніше називалися "високодиференційована лімфоцитарна лімфома”). У тій або іншій мірі виражена лейкозна інфільтрація тканини мигдаликів, групових і солітарних лімфатичних фолікулів кишки, нирок, шкіри, іноді головного мозку і його оболонок (нейролейкемія).

Печінка суттєвіше збільшена при мієлоцитарному лейкозі, ніж при лімфоцитарному за рахунок лейкемічних інфільтратів. Лейкемічні інфільтрати розташовуються переважно при мієлоцитарному лейкозі всередині часточки між печінковими балками, при лімфоцитарному - за ходом тріад. Лейкемічні інфільтрати при мієлоцитарному лейкозі поліморфніші (за рахунок великої кількості перехідних форм), цитоплазма в клітинах чітко виражена, ядра світлі, містять пухкий дифузно розташований хроматин. При лімфолейкозі інфільтрати мономорфні, представлені дрібними, приблизно однаковими, круглими з гіперхромними (компактне розташування хроматину) лімфоцитарними пухлинними клітинами. Мієлобласти важко морфологічно віддиференціювати від лімфобластів, за винятком таких випадків:

— коли вони містять палички Ауерафіолетові кристалічні цитоплазматичні включення;

— коли є видиме диференціювання в промієлоцити, в цитоплазмі яких визначаються великі гранули;

— при використанні цитохімічних та імунологічних методів дослідження (таблиці 16.2, 16.3 і 16.5).

Таким чином, хронічні лімфолейкози характеризуються:

— значним збільшенням розмірів як імунокомпетентних, так і паренхіматозних органів;

— відсутністю геморагічного діатезу;

— відсутністю некрозів, які можуть з'явитися в період бластного кризу.

Патоморфоз лейкозів при лікуванні цитостатиками: може не спостерігатися різкого збільшення кровотворних і паренхіматозних органів. Може розвиватися навіть аплазія кісткового мозку з панцитопенією (лейкопенією). У зв'язку з тим, що цитостатики знижують також і фізіологічну регенерацію, можуть посилюватися некротичні виразкові процеси в шлунково-кишковому тракті, активація інфекції. Тому цитостатичні препарати призначають у поєднанні з антибіотиками.

Хронічний еритромієлоз, еритремія, істинна поліцитемія (хвороба Вакеза-Ослера), первинна макроглобулінемія Вальденстрема, хвороба важких ланцюгів, хронічний моноцитарний лейкоз є рідкісними захворюваннями.

Найбільше значення серед групи хронічних парапротеїнемічних лейкозів має мієломна хвороба.

Мієломна хвороба (мієлома, хвороба Рустицького-Калера) характеризується неопластичною проліферацією плазматичних клітин (плазмобластів) з продукцією моноклонових імуноглобулінів (парапротеїнів) або їхніх фрагментів. Залежно від класу і типу синтезованих і секретованих парапротеїнів виділяють такі імунохімічні варіанти: G-, A-, D-, E-мієлому, мієлому Бенс-Джонса (хвороба легких ланцюгів) тощо. Клінічні та морфологічні прояви варіантів подібні. В основному мієлома перебігає як алейкемічний варіант, але можлива і наявність у крові мієломних клітин.

Залежно від характеру мієломних інфіль­тратів розрізняють такі форми:

— вузлову;

— дифузну;

— дифузно-вузлову.

Мієлома може перебігати в солітарній формі, у вигляді поодинокого вузла, але частіше вона буває множинною.

Пухлинні інфільтрати найчастіше з'являються у плоских кістках (ребра, кістки черепа) і хребті, рідше - у трубчастих кістках (плечова, стегнова кістка). Пухлинна тканина, яка розростається, призводить до деструкції кісткової тканини і розвитку патологічних переломів. При дифузному розростанні пухлинної кровотворної тканини спостерігається остеолізис і остеопороз - утворення гладкостінних, немов би штампованих дефектів. Крім кісткового мозку та кісток, мієломноклітинні інфільтрати постійно виявляються у внутрішніх органах.

При мієломній хворобі у зв'язку із секрецією пухлинними клітинами парапротеїну часто розвивається AL-амілоїдоз. Найбільше значення серед парапротеїнемічних змін має парапротеїнемічний нефроз, або мієломна нефропатія. В основі парапротеїнемічного нефрозу лежить зайве накопичення в канальцях і в стромі мозкової, а потім і кіркової речовини парапротеїну Бенс-Джонса, що призводить до нефросклерозу. Такі нирки одержали назву «мієлом­ні зморщені нирки». Уремія, яка розвивається, є в 30% випадків причиною смерті хворих на мієлому. Іншою частою причиною смерті служить приєднання інфекцій.

ЛІМФОМИ

Злоякісні та «доброякісні» лімфоми

Оскільки пухлинні лімфоцити, починаючи з моменту їхнього виникнення, швидко розносяться кровотоком по організму, всі лімфоми відносяться до злоякісних новоутворень. Пухлинна проліферація лімфоцитів, яка уражає якусь одну область організму без тенденції до дисемінації (для якої дійсно можна застосувати термін "доброякісна”) спо­стері­гається дуже рідко. Проте за клініч­ним перебігом багато злоякісних лімфом є «доброякісними», тобто з низькою швидкістю росту і тривалим періодом виживання.

Злоякісні лімфоми найчастіше уражають лімфатичні вузли і рідше — лімфоїдну тканину в інших органах (мигдалики глотки, солітарні фолікули і пейєрові бляшки тонкої кишки, селезінку).

Принципи класифікації лімфом:

1. Злоякісні лімфоми діляться на:

— неходжкінські лімфоми;

— лімфому Ходжкіна.

Лімфома Ходжкіна виділена окремо, тому що джерело походження її точно не встановлене.

Неходжкінські лімфоми класифікуються:

2. За характером росту пухлини:

— фолікулярні;

— дифузні.

3. За цитологічною характеристикою:

— лімфоцитарні (наявність їх дискутується);

— пролімфоцитарні (з малих і великих розщеплених клітин, тобто В-клітинні);

— лімфобластні;

—пролімфоцитарно-лімфобластні;

—імунобластні;

—плазмоцитоїдні;

—гістіоцитарні.

4. За клоновим принципом:

— В-лімфоцитарні;

— Т-лімфоцитарні;

— гістіоцитарні;

— лімфоми з натуральних кілерів (NK).

5. За ступенем злоякісності:

— низький (пролімфоцитарні та пролімфоцитарно-лімфобластні з фолікулярним ростом);

— помірний (пролімфоцитарні з дифузним ростом);

— високий (лімфобластні та імунобластні).

НЕХОДЖКІНСЬКІ ЛІМФОМИ

Відмінності між лімфомами та лейкеміями

Лімфоцити пухлини циркулюють у крові, і найчастіше вони значно поширюються по лімфоїдній тканині організму. Якщо домінує ураження кісткового мозку і збільшення кількості лімфоцитів у крові, то цей процес називають лейкемією. Якщо переважає ураження лімфоїдної тканини, то процес називається лімфомою. Поділ цей умовний. Так, у дітей іноді використовується термін лімфома-лейкемія, тому що ці дві форми можуть співіснувати. Крім того, при лімфомах теж може значно підвищуватися кількість лейкоцитів у крові.

Етіологія. Лімфоми і лейкемії відносять до поліетіологічних захворювань.

Віруси. У багатьох тварин лімфоми та лейкемії мають вірусну етіологію. У людей такого чіткого зв'язку не спостерігається. У хворих, інфікованих вірусом Епштейна-Барр, часто виникає лімфома Беркітта. Лімфома Беркітта широко поширена в тих районах Африки, де є висока захворюваність на малярію. Було доведено, що вірус викликає проліферацію В-клітин, яка в присутності хронічної малярійної інфекції стає некерованою, що призводить до розвитку лімфоми. HLTV-I є причиною Т-клітинних лімфом та лейкемій у Японії, а HLTV-II - родинний вірус - деяких форм хронічних Т-клітинних лейкемій, HLTV-V задіяний у розвитку Т-клітинних лімфом шкіри.

Онкогени. Встановлення того факту, що багато генів, відповідальних за регуляцію росту клітин (прото-онкогени), можуть діяти як потенційні канцерогенні гени (онкогени) при лімфомах, дозволило краще зрозуміти етіологію багатьох типів злоякісних пухлин. Багато прото-онкогенів мають аналоги в геномі ретровірусів, які викликають розвиток пухлин у тварин (вірусні онкогени). Нещодавно відкритий bc1-2 прото-онкоген має декілька функцій, однією з яких є інгібіція запрограмованої смерті клітин (апоптозу) у деяких типах клітин, які довго живуть, (наприклад, клітинах пам'яті). Патологічна активація bc1-2, як передбачається, спостерігається в багатьох фолікулярних лімфомах у результаті транслокації генетичного матеріалу між 14 і 18 хромосомами, що призводить до переміщення bc1-2 із 18 хромосоми в ген важкого ланцюга імуноглобулінів (у 14 хромосомі). Пухлинний "ріст” виникає в результаті накопичення неопластично довгоживучих лімфоцитів, а не в результаті прискорення проліферації.

При аутоімунних та імунодефіцитних захворюваннях спостерігається підвищена захворюваність на лімфоми, яка ймовірно пов'язана з патологічною проліферацією лімфоцитів при цих станах. Також злоякісні лімфоми часто розвиваються у хворих, які одержують імуносупресивну терапію після трансплантації органів. Виражене збільшення частоти виникнення неходжкінських лімфом спостерігається у хворих на СНІД.

ДІАГНОСТИКА НЕХОДЖКІНСЬКИХ ЛІМФОМ

Пухлинну проліферацію лімфоїдних клітин необхідно відрізняти від нормальної проліферації, яка виникає під час імунної відповіді (реактивна гіперплазія). Іноді важко диференціювати ці два стани. Найважливішими критеріями є порушення структури лімфовузла і наявність моноклональності пухлинних клітин.

Порушення структури лімфатичних вузлів, особливо якщо воно поєднується з втратою нормальних взаємовідносин клітин різних типів, є ознакою пухлинної природи даних змін.

Проліферація при імунній відповіді є поліклональною, тобто спостерігається розмноження багатьох клонів лімфоцитів. Більшість лімфоцитів при лімфомах походять з одного клону, тобто вони моноклональні. Моноклональна природа проліферуючих лімфоцитів є найкращим підтвердженням їхньої пухлинної природи і може бути доведена імуногістохімічно наявністю моноклональних легких або важких ланцюгів імуноглобулінів на клітинній поверхні чи в цитоплазмі В-клітин. Доведено, що в поліклональній популяції лімфоцитів кількість клі­тин, які синтезують l і k легкі ланцюги приблизно однакова, а в моноклональній популяції виявляються або l, або k легкі ланцюги.

НОМЕНКЛАТУРА І КЛАСИФІКАЦІЯ НЕХОДЖКІНСЬКИХ ЛІМФОМ

Лімфоми, як і інші пухлини, класифікуються на основі подібності з нормальними клітинами, тобто, на які вони більш за все подібні. Раніше щодо цього виникали проблеми, тому що класифікація нормальних клітин лімфоїдної тканини постійно змінювалася протягом теперішнього сторіччя. Класифікація неходжкінських лімфом також змінювалася декілька разів і модифікувалася по мірі розвитку досліджень лімфоїдної тканини. В останні роки отримано експериментальне підтвердження існування у кровотворній тканині єдиної поліпотентної клітини - стовбурової, або родоначальної, спроможної до диференціювання по всіх ростках мієло- і лімфопоезу, і переконливо продемонстровано, що властивостями стовбурової клітини не володіють ретикулярні елементи строми кровотворних органів. Більшість дослідників вважає, що стовбуровою клітиною є клітина типу малого лімфоцита.

До 1950 року великі незрілі клітини (зараз вони називаються імунобластами) лім­фої­дної тканини називалися ретикулярними клітинами і передбачалося, що вони є стовбуровими клітинами для всіх клітин лімфоїдної тканини і навіть всіх клітин крові. Після доказу хибності даної концепції термін "ретикулярноклітинна саркома”, який використовувався для позначення багатьох крупноклітинних лімфом, вийшов із вжитку.

По мірі розвитку імунології було запропоновано декілька імунологічних класифікацій лімфом. Так, наприклад, у США широко використовувалася класифікація Лукаса і Коллінза (1974), а в Європі - класифікація Леннерта. Ці класифікації загалом подібні, простіша - класифікація Лукаса-Коллінза (табл. 16.4) Хоча імунологічна класифікація узгоджується з теоретичною концепцією розвитку лімфоїдних клітин, вона не одержала широкого поширення через її складність і необхідність тонких тестів для постановки точного діагнозу.

У даний час нові імунологічні технології, такі як фенотипування поверхневих маркерів за допомогою моноклональних антитіл, вивчення перебудови генома Т- і В-лімфоцитів, визначення відповідних онкогенів широко використовуються (табл. 16.5) для вивчення злоякісних лімфом. Передбачається, що інформація, одержувана при цих дослідженнях, призведе до подальшого розвитку класифікації цих пухлин.

У 1975 році для розв'язання багатьох протиріч у класифікації неходжкінських лімфом Національний інститут дослідження пухлин США став спонсором для досліджень у багатьох інститутах щодо цієї області, що призвело до появи класифікації, названої «Класифікація робочих формулювань діагнозу неходжкінських лімфом для клінічного використання». Саме ця класифікація зараз використовується у США і європейських країнах. Згідно неї всі лімфоми розділяються на три великі прогностичні групи: (1) повільно прогресуючі лімфоми, які клінічно перебігають зі слабо вираженими симптомами, із тривалим середнім терміном виживання хворих і рідко виліковуються; (2) помірно прогресуючі; (3) швидко прогресуючі лімфоми, які розвиваються агресивно, але чутливі до хіміотерапії і при використанні ефективних схем лікування потенційно виліковні.

Класифікація робочих формулювань діагнозу неходжкінських лімфом об'єднує і морфологічну, і клінічну класифікації. Накопичення імунологічних даних не вплине на структуру цієї класифікації. По мірі визначення нових імунологічних підтипів лімфом вони будуть заноситися в основну класифікацію у відповідну прогностичну групу.

В-клітинні лімфоми

В-клітинні лімфоми зустрічаються досить часто. Найчастіше зустрічаються типи, які розвиваються з клітин фолікулярних центрів лімфатичних вузлів (лімфоми з клітин фолікулярних центрів). Гістологічно вони заміщають тканину лімфатичного вузла і можуть мати дифузний або фолікулярний характер. У В-клітинних лімфомах можуть виявлятися В-клітини різного ступеня диференціювання і в залежності від переважаючого клітинного типу лімфоми діляться на повільно, помірно і швидко прогресуючі.

Т-клітинні лімфоми

Т-клітинні лімфоми зустрічаються рідше, ніж В-клітинні. Невеличкий відсоток лімфом з малих лімфоцитів (хронічна лімфоцитарна лейкемія) є Т-клітинними, і вони являють собою тільки повільно прогресуючі Т-клітинні лімфоми. Т-імунобластна саркома і лімфобластна Т-клітинна лімфома, яка містить у собі лімфому з Т-клітин з конволютними ядрами, є двома найпоширенішими типами Т-клітинних лімфом, які відносяться до швидко прогресуючих лімфом. Шкірна Т-клітинна лімфома (грибоподібний мікоз) - це особливий екстранодулярний тип Т-клітинної лімфоми.

Чинники, які визначають прогноз неходжкінських лімфом

Гістологічний тип. Прогноз широко варіює залежно від різноманітних гістологічних типів неходжкінських лімфом. Розподіл злоякісних лімфом на повільно, помірно і швидко прогресуючі дуже важливий, оскільки ступінь прогресії тісно пов'язаний з виживанням хворих. У загальному фолікулярні лімфоми мають кращий прогноз, ніж дифузні.

Стадія захворювання. Стадія захворювання визначається ступенем поширення пухлини. Специфічні критерії для визначення стадії захворювання були визначені як для ходжкінських, так і неходжкінських лімфом. Метою визначення стадії є вибір раціонального лікування залежно від поширеності захворювання (хірургія, радіотерапія, хіміотерапія). Критерії визначення стадій для лімфоми Ходжкіна приведені в таблиці 16.6, вони також використовуються для більшості неходжкінських лімфом.

Стадія може бути клінічною, яка визначається анамнезом і результатами об'єктивного обстеження, радіологічного, ізотопного і лабораторного досліджень сечі, крові, печінки і попередніх результатів біопсії; або патогістологічною, заснованою на гістологічних знахідках у тканинах, взятих при біопсії або лапаротомії, які позначаються символами, що вказують на тканину взятого зразка (N = лімфатичний вузол, H = печінка, S = селезінка, L = легені, M = кістковий мозок, P = плевра, O = кістки, D = шкіра) і результати гістопатологічного дослідження ("+” - тканина втягнена в процес, "-” - не втягнена).

Необхідно підкреслити, що класифікація клінічних і патогістологічних стадій є єдиною для більшості підтипів лімфом і застосовується тільки при первинному виявленні захворювання і до початку проведення певного виду терапії.

ЛІМФОМА ХОДЖКІНА

Лімфома Ходжкіна (лімфогранульоматоз) - це злоякісна лімфома, яка характеризується наявністю клітин Рід-Березовського-Штернберга в ураженій тканині, характеризується хронічним, рецидивуючим (рідше гострим) перебігом з переважним розвитком пухлинної тканини в лімфатичних вузлах. Це захворювання складає 15% від усіх лімфом. Лімфома Ходжкіна має два вікових сплески: один - в юнацькому віці, другий - в старечому.

Етіологія. Причина розвитку хвороби Ходжкіна невідома. Спочатку існували протилежні думки про те, що хвороба є або специфічною інфекцією (деякі відносили її до однієї з форм туберкульозу), або формою раку, що дало підставу вважати лімфому Ходжкіна неопластичним процесом. Оскільки пухлинні клітини часто розташовані на великій відстані одні від одних і розділені реактивними лімфоїдними клітинами, це дало підставу думати, що гістологічні прояви являють собою визначені форми відповіді організму на неопластичні клітини Рід-Березовського-Штернберга. Наступне визначення ДНК вірусу Епштейна-Барр в ядрах клітин Рід-Березовського-Штернберга призвело до виникнення гіпотези про те, що вірус Епштейна-Барр може мати причинну роль. Імунологічна відповідь при лімфомі Ходжкіна порушена по типу хронічної повільно прогресуючої реакції "трансплантат проти господаря”. Клітинний імунітет (Т-клітини) пригноблений при лімфомі Ходжкіна, але немає чітких доказів того, чи це є причиною, чи наслідком захворювання

Клітинне джерело клітин Рід-Штернберга (або з лімфоцитів, або з гістіоцитів чи інших) довгий час дискутувалося. Отримані імунологічні і молекулярні дані переконливо показали, що початкова пухлинна трансформація спостерігається в ранніх лімфоїдних клітинах-попередниках, які спроможні в подальшому диференціюватися по Т- або В-клітинному шляху. Різноманітні варіанти хвороби Ходжкіна можна розрізняти на основі дивергентного диференціювання з придбанням ознак В- або Т-клітин. Деякі автори варіант хвороби Ходжкіна з переважанням лімфоцитів вважають пухлиною з В-клітин (вчені навіть відносять цей тип до окремого типу неходжкінських лімфом з клітин фолікулярного центру). Навпаки, в деяких випадках нодулярного склерозу при хворобі Ходжкіна пухлинні клітини в основному мають ознаки Т-клітин.

Клінічно захворювання на ранніх стадіях не має специфічних ознак. У хворих спостерігається слабість, швидка стомлюваність. Надалі на фоні субфебрилітету відзначається піднімання температури до високих цифр (до 40°С), турбує сильна шкірна сверблячка, нічні поти. Розвивається недокрів'я, у крові відзначається еозинофілія, прискорена ШОЕ.

Розрізняють два варіанти хвороби Ходжкіна:

ізольований, або локальний з ураженням однієї групи лімфатичних вузлів;

генералізований, при якому розростання пухлинної тканини виявляють не тільки в лімфатичних вузлах, але і в селезінці, печінці, легенях, шлунку, шкірі.

При ізольованій формі частіше всього уражаються лімфатичні вузли шиї (в області заднього трикутника), середостіння, заочеревинної клітковини, рідше пахові. На першому етапі лімфовузли збільшені в об'ємі, м'які, соковиті, рожевого кольору, зі стертим малюнком, мають чіткі контури. Надалі лімфатичні вузли стають щільними, сухими, строкатими, з ділянками казеозного некрозу і крововиливів. Вони спаяні у великі пакети. При генералізованому процесі, як правило, уражається селезінка. Пульпа її на розтині червона, з багатьма біло-жовтого кольору осередками некрозу і склерозу, що надає тканині селезінки строкатого "порфірового” вигляду. Її називають "порфірова селезінка”.

Постановка діагнозу лімфоми Ходжкіна грунтується на знаходженні класичних пухлинних багатоядерних клітин Рід-Березовського-Штернберга і великих, які активно діляться, мононуклеарних клітин (названих клітинами Ходжкіна).

Гістологічна картина при лімфомі Ходжкіна є досить складною і специфічною. Складність будови полягає в тому, що, крім пухлинних клітин, її утворюють і непухлинні клітини: лімфоцити, плазмоцити, гістіоцити, еозинофіли, нейтрофіли і фібробласти, поява яких є реакцією на пухлинний процес. Проліферуючі поліморфні клітинні елементи формують вузликові утворення, які піддаються склерозу і казеозному некрозу. Склероз може бути дифузним і нодулярним (вузликовим).

Співвідношення клітин Рід-Березовського-Штернберга (і варіантів мононуклеарних клітин Ходжкіна), лімфоцитів, гістіоцитів і характеру фіброзу лежить в основі класифікації лімфоми Ходжкіна на 4 підкласи, які мають прогностичні і терапевтичні відмінності (табл. 16.7).

Варіант з переважанням лімфоцитів. Цей підтип, який характеризується наявністю великої кількості лімфоцитів і невеличкої кількості класичних клітин Рід-Березовського-Штернберга, має найкращий прогноз. Найчастіше хворіють підлітки чоловічої статі. Розрізняють нодулярну і дифузну форми, при яких може бути виражена реактивна проліферація гістіоцитів (раніше ця форма називалася лімфо-гістіоцитарним варіантом хвороби Ходжкіна). Вона характеризується наявністю варіанта великих поліплоїдних клітин Рід-Березовського-Штернберга з часточковим ядром ("popcorn” cells). Вони типові для I стадії захворювання і повільного його прогресування.

Нодулярний склероз. Нодулярний склероз гістологічно характеризується наявністю широких пучків колагенових волокон, які завертаються у вузлики, і наявністю варіанта клітин Рід-Березовського-Штернберга, які мають багаточасточкові ядра і багату бліду цитоплазму (лакунарні клітини Рід-Штернберга). Найхарактерніша локалізація - медіастинальні лімфатичні вузли. Найчастіше хворіють молоді жінки. Цей підтип має сприятливий прогноз і в основному виявляється на ранніх стадіях захворювання.

Змішаноклітинний варіант. Цей підтип має проміжні гістологічні характеристики з наявністю численних лімфоцитів, плазмоцитів, еозинофілів і клітин Рід-Березовського-Штернберга). Прогноз також проміжний між варіантами з переважанням лімфоцитів і лімфоїдного виснаження. Чутливість до терапії загалом позитивна. Як правило, зустрічається у хворих, старших 50 років.

Варіант з лімфоїдним виснаженням. Ця форма має несприятливий прогноз і в основному розвивається на Ш або IV стадії у стареньких пацієнтів. Тканина лімфатичного вузла заміщується пухлинною тканиною, представленою поліморними мононуклеарами і класичними клітинами Рід-Березовського-Штернберга, різного ступеня виразності дифузним фіброзом і дуже малою кількістю лімфоцитів. Цей варіант лімфоми Ходжкіна ледь чутливий до терапії.

Причини смерті. Хворі вмирають від інтоксикації, недокрів'я, приєднання вторинних інфекцій.

Діагностика, лікування лімфоми Ходжкіна. Незважаючи на інтенсивні дослідження і накопичення численних імунологічних даних, діагностика лімфоми Ходжкіна, як і колись, базується на гістологічному дослідженні - знаходження класичних клітин Рід-Березовського-Штернберга в ураженій тканині є необхідною умовою постановки діагнозу. Клітини Рід-Березовського-Штернберга мають характерні фенотипічні маркери, які визначаються за допомогою моноклональних антитіл — Leu M1 (CD15), Ki-1 (CD30), BLA 36. Підкласифікація на 4 типи проводиться за іншими гістологічними параметрами (табл. 16.7). Незважаючи на те, що клітини Рід-Березовського-Штернберга є характерними для лімфоми Ходжкіна, морфологічно подібні клітини можуть також виявлятися при неходжкінських лімфомах і реактивній гіперплазії (особливо при інфікуванні вірусом Епштейна-Барр).

Вибір терапії залежить не тільки від гістологічного типу, але і від стадії та інших клінічних параметрів. Локалізовані форми хвороби Ходжкіна лікуються або радіотерапією, або хіміотерапією. Найефективніша комплексна хіміотерапія з використанням декількох препаратів, яка може призвести до видужання хворих навіть з дисемінованими (пізніми) стадіями захворювання.





Реферат на тему: Пухлини з кровотворної тканини: лейкози або лейкемії, лімфоми (лекція)


Схожі реферати



5ka.at.ua © 2010 - 2016. Всі права застережені. При використанні матеріалів активне посилання на сайт обов'язкове.    
.