Архів якісних рефератів

Знайти реферат за назвою:         Розширений пошук

Меню сайту

Головна сторінка » Медицина та здоров'я

Пріонові інфекції: хвороба Крейтцфельда-Якоба, Куру, бериліоз, азбестоз, силікоз, енцефалопатія, міозит, антракоз та ін. (лекція)

Пріонові інфекції

Актуальність проблеми

Одним з видатних наукових досягнень ХХ сторіччя в області біології і медицини стало відкриття у 1982 році американським молекулярним біологом, професором Стенлі Прюзинером нового типу інфекційних агентів – пріонів. Це не просто важливий етап в розвитку молекулярної біології. Це нова ера розвитку біології і медицини, оскільки виявлений принципово новий тип інфекційних захворювань, який відрізняється своєю природою виникнення і розвитку. За ступенем складності своєї будови пріони відносяться до найбільш простих з відомих на сьогодні інфекційних агентів.

Мотиваційна характеристика теми. Знання теми необхідне для засвоєння інформації про пріонові захворювання на багатьох кафедрах університету, таких як інфекційні хвороби, психіатрія, епідеміологія, нервові хвороби, педіатрія, внутрішні хвороби. В практичній діяльності лікаря знання необхідні для клініко-анатомічної диференціальної діагностики з повільними вірусними інфекціями і деякими соматичними захворюваннями нервової та м'язової систем.

Головна мета навчання вміти визначати за макро- і мікроскопічною картиною ознаки пріонових інфекцій, пояснити причини і механізм їх розвитку, оцінити ймовірні наслідки, вихід і значення ускладнень для організму.

Для реалізації цієї мети необхідно вміти:

— визначати відокремлювальні ознаки пріонових інфекцій від ознак вірусних інфекцій;

— пояснити морфогенез трансмісивних спонгіформних енцефалопатій людини;

— пояснити морфогенез трансмісивних спонгіформних міопатій людини;

— визначити значення ускладнень і можливих причин смерті.

Пріони являють собою безпрецедентний клас інфекційних агентів, які складаються тільки із змінених білкових молекул хазяїна. Пріони не містять нуклеїнових кислот і, таким чином, відрізняються від всіх відомих мікроорганізмів, таких як бактерії, гриби, віруси та вірусоподібні частинки. Після багаторазових пасажів в культурі було доведено, що патогенні пріон-протеїни, здатні до трансмісії, є мутантами клітинної ізоформи нормального пріон-протеїна. До сьогодні встановлено 18 різних мутацій людського гена PrP, які пов'язані з різними пріоновими хворобами.

Протеїн-пріон (PrP) являє собою сіалоглікопротеїд з молекулярною масою 33000-35000 дальтон, або 33-35 кД, який кодується єдиним геном, розташованим у людини в 20 хромосомі. Він складається у людини приблизно з 254 амінокислот, включаючи 22-членний N-термінальний сигнальний пептид. Пріон PrP-с знайдений у всіх ссавців. Його життєвий напівперіод складає декілька годин, але він добре зберігається протягом розвитку. Пріони дуже стійкі до різних фізико-хімічних впливів (табл. 26.1).

Пріони стійкі при кип'ятінні протягом 30-60 хв, висушуванні до 2 років, заморожуванні - в 3 рази більше, ніж відомі віруси, хімічній обробці спиртами, формальдегідом, кислотами, при УФ-опроміненні, гамма-випромінюванні, гідролізі ферментами. Найефективніший вплив виявляється в дозах, які денатурують практично всі білки. Інакше кажучи, з усього живого пріон гине останнім.

PrP-с входить до складу зовнішніх клітинних мембран, зв'язаний з зовнішньою поверхнею клітин якорем гліколіпіду і бере участь в ендоцитозі і катаболізмі клітин. Незважаючи на те, що найвищий рівень концентрації PrP виявлений в нейронах, його можуть синтезувати і багато інших клітин організму. Роль нормального протеїн-пріона (PrP) у здорових індивідуумів ще до кінця невідома. Пріон-протеїн необхідний для нормальної синаптичної функції. Припускається, що пріони приймають участь у міжклітинному впізнаванні і клітинній активації. Дехто вважає, що їхньою функцією є пригнічення вікових процесів, і тому пріонові хвороби подібні за своїми клінічними та морфологічними харак­теристиками з геронтологічними захворюваннями.

Протеїн-пріон (PrP) існує у двох формах:

у вигляді нормальної, неінфекційної фор­ми, яка зустрічається у головному мозку як в нормі, так і в інфікованих хворих. Ця форма позначається як клітинний протеїн-пріон, або PrPc;

­ізоформі, або PrP-Sc (від "scrapie” — хвороба овець), яка є патологічною, інфекційною формою і накопичується в головному мозкові тільки у хворих людей і тварин, які страждають на спонгіформну трансмісивну енцефалопатію.

Класифікація. На сьогодні відомі дві групи захворювань у людини, які викликаються пріонами:

— спонгіформні трансмісивні енцефалопатії;

— спонгіформний міозит з пріон-асоційованими включеннями.

Найбільш вивченими на сьогодні є спонгіформні трансмісивні енцефалопатії.

Патогенез пріонових енцефалопатій. Виходячи зі встановленого факту, що пріонові хвороби унікальні з генетичної та інфекційної точки зору, Прюзинер запропонував у 1991 році сучасну концепцію патогенезу спонгіформних трансмісивних енцефалопатій. Суть її полягає в тому, що людина може бути інфікована пріонами двома способами:

1. Спадкова передача за Менделем (аутосомно-домінантний тип успадкування). Однак, це не prima facie успадкування, а послідовне – через попередню генну аутореплікацію інфекційного агента.

2. Трансмісія інфекційного агента аліментарним або ятрогенним шляхом.

Пріонові захворювання є водночас інфекційними і спадковими хворобами. Вони можуть бути і спорадичними в тому розумінні, що є випадки, коли не виявляють жодного відомого фактора ризику, хоча найпевніше інфекція була набута одним із двох раніше позначених способів. Виходячи з сучасних знань, трансмісія пріонових енцефалопатій визначається трьома факторами: дозою інфекту, шляхом інфікування, видовим бар'єром.

Доза інфекційного агента, отримана хазяїном, залежить від кількості тканини інфекту і його вірулентної здатності (інфекційний титр). Але необхідно завжди пам'ятати, що при повторній експозиції обов'язково існує ризик кумулятивного ефекту.

Шлях інфікування пріонами відіграє важливу роль у розвиткові захворювання і має свою певну ієрархію. За ступенем значущості шляхи інфікування можна розподілити в такій послідовності:

— інтрацеребральний;

— інтравенозний;

— інтраперитонеальний;

— підшкірний;

— оральний.

У якості прикладу залежності від дози і шляху надходження інфекту служать експерименти, які показали, що доза, необхідна для зараження пріонами мишей при оральному шляху, повинна бути в 200 000 разів вищою, ніж при інтрацеребральному.

Видовий бар'єр. Трансмісія пріонових спонгіформних енцефалітів у лабораторних і диких тварин тривалий час є предметом численних досліджень. Помічено, що при першому прояві хвороби у певного виду тварин період інкубації дуже тривалий, тоді як після першого пасажу новому хазяїну в межах цього ж виду він скорочується. В наступних пасажах період зменшується ще більше до тих пір, доки не досягне стабільного періоду, характерного для даного виду. Ця стійкість до пріонової інфекції у різних видів отримала назву "видовий бар'єр”. Встановлено, що для подолання видового бар'єру і розповсюдження зараження всередині самого виду необхідні дуже високі дози інфекту. Однак, дослідники звернули увагу на той факт, що при однаковій дозі інфекту трансмісивність підгострих спонгіформних енцефалітів в одних випадках (наприклад, скрепі овець) залежить від джерел агента, а в інших – відразу і від виду донора, і від виду реципієнта.

Виявлено, що при різних способах введення патологічних пріонів через різні периферійні шляхи, включаючи черевну порожнину, шлунок, інфекційний агент спочатку з'являється в клітинах лімфо-ретикулярної системи мигдаликів, тимуса, лімфатичних вузлів і, особливо, селезінки. В першу чергу інфект визначається в B-клітинних зонах. Автори показали, що диференційовані B-лімфоцити приймають участь в нейроінвазії пріонів. Це, на їхню думку, може мати значення для попередження хвороби і бути використано в терапевтичних заходах.

При аліментарному зараженні пріони в Пейєрових бляшках тонкої кишки проникають через клітинні мембрани у внутрішні структури лімфоїдних клітин, звідки в подальшому вони потрапляють в інші органи імунної системи: лімфовузли, селезінку, мигдалики. В цих органах можлива часткова реплікація пріонів. Припускається, що дендритні клітини є пермісивними для периферійної репродукції пріонів. З органів імуногенезу пріони по нервах досягають найближчих аксонів. У ділянці аксона може відбуватися їх значна реплікація. При досягненні критичної концентрації пріони рухаються у напрямку спинного, а після цього - головного мозку.

Після підшкірного зараження гризунів пріони виділяються з селезінки (1-ий тиждень після зараження), з селезінки і лімфатичних вузлів (5-13-ий тиждень), з спинного мозку (13-17-ий тиждень) і з головного мозку (17-19-й тиждень). Встановлено, що патологічні зміни в мозку появляються на 25-й тиждень, а клінічні прояви починають реєструватися з 34-го тижня. Всі уражені органи містять до 10 млн. інфекційних одиниць на 1г, однак в них, за винятком головного мозку, не виявляється жодних патологічних змін. За деякими даними, максимум інфекційності досягається до 40-го дня, тобто задовго до клінічного захворювання у зовні цілком здорової тварини, коли ще не можна розпізнати хворобу і прийняти профілактичні заходи і лікування. З цієї обставини випливають труднощі ранньої діагностики і небезпека передачі інфекції з продуктами харчування.

Експериментально доведено, що реплікація пріонового агента може відбуватися як в нейронах, так і в гліальних елементах. Деякі автори вважають, що астроцити та інші гліальні клітини, можливо, відіграють ключову роль в патогенезі пріонової інфекції. Це підтверджується високим рівнем цитокінів на пізній стадії захворювання. До того ж на лінійних мишах, у яких інфіковані були тільки гліальні клітини, отримана морфологічна картина спонгіозної енцефалопатії.

Інфікованість органів імуногенезу підрозуміває перенесення інфекційного агента з кров'ю. Однак, ані в інкубаційному періоді, ані в преклінічній стадії, ані навіть у розпалі хвороби не знаходять біологічних зрушень в периферичній крові.

Після внутрішньоцеребрального впровадження у тваринний організм пріон-протеїна PrP-Sc він починає вибірково накопичуватися у мозкові. Є докази існування транспорту PrP-с і PrP-Sc вздовж аксонів. Біль­шість клітинних пріонів протеїна приєднуються до зовнішньої поверхні мембрани клітин якорем глікопротеїдів після проходження через комплекс Гольджі. Подібно до інших протеїнів, ізоформа пріон-протеїна PrP-Sc проходить всередину клітини через щілини, які знаходяться на поверхні клітини. На відміну від клітинної ізоформи пріон-протеїна PrP-Sc накопичується в клітині.

Імуно-електронномікроскопічні дослідження вказують на те, що накопичування PrP-Sc відбувається у структурах вторинних лізосом, які містять фігури мієліну, багаті фосфоліпідами. Після пошкодження лізосом і загибелі клітини пріони заселяють інші клітини. Внутрішньоклітинне накопичування PrP-Sc в головному мозкові виявляється спонгіформною дистрофією нейронів, загибеллю нервової клітини і реактивним астроцитозним гліозом, що і визначає нейроморфологію пріонових захворювань.

Патоморфологія пріонових енцефалопатій. Нейропатологія пріонових хвороб людини характеризується 4 класичними мікроскопічними ознаками:

— спонгіозними змінами;

— втратою нейронів;

— астроцитозом;

— формуванням амілоїдних бляшок.

Макроскопічно в усіх випадках пріонових енцефалопатій відзначене несуттєве зменшення маси головного мозку, в окремих спостереженнях мала місце помірна атрофія звивин, головним чином в осіб з пролонгованим перебігом захворювання.

Мікроскопічно пріонова спонгіформна енцефалопатія характеризується наявністю безлічі овальних вакуоль (спонгіоз) від 1 до 50 мікрон в діаметрі в нейропилю сірої речовини кінцевого мозку. Вакуолі можуть виявлятися в будь-якому шарі кори мозку. Це можуть бути окремі вакуолі або групи, поділені на ділянки. На парафінових зрізах вакуолі виглядають оптично порожніми, однак, в деяких з них при забарвленні гематоксиліном і еозином нерідко виявляється дрібна зернистість. Вакуолі можуть зливатися в мікроцисти (200 мікрон і більше), в результаті чого істотно спотворюється цитоархітектоніка кори. В цитоплазмі великих нейронів кори також може виявлятися вакуолізація.

Окрім кори, спонгіозні зміни нейропилю і вакуолізація цитоплазми нейронів відзначаються за ходом всіх полів рогів Аммона, за ходом зубчастої фасції, в області підкоркових ядер, таламусі і корі мозочка. Втягнення в патологічний процес мозочка є найхарактернішим проявом цієї хвороби, хоча ступінь спонгіозу в ньому дуже варіабельний. Злиття вакуоль не характерне для мозочкових пошкоджень. Спонгіоз частіше представлений мікровакуолями діаметром 1-50 мікрон, які розташовані в молекулярному шарі.

Спонгіформні зміни постійно супроводжуються зменшенням числа нейронів різних відділів кори. В основному страждають нейрони III-VI шару. В окремих збережених нейронах відзначається вакуолізація цитоплазми, деякі нейрони зморщені, гіперхромні. Ступінь випадання нейронів корелює з вираженістю спонгіформних змін і відповідає тривалості захворювання. Описані ознаки поєднуються з проліферацією клітин астроглії. В проліферуючих астроцитах виявлені різні дистрофічні зміни, починаючи з вакуолізації ци­топлазми і закінчуючи появою тучних форм з наступним клазматодендрозом. Міє­лінові волокна кори залишаються збереженими.

При тривалому перебігові захворювання найвираженіші вакуолізація і випадання нейронів, що супроводжується спонгіозним статусом, з широко поширеною в усіх відділах грубою вакуолізацією, повним колапсом кори головного мозку у вигляді нерегулярно спотвореного каркасу гліальної тканини з невеликими вкрапленнями збережених нейронів. Взагалі, чим триваліший перебіг хвороби, тим яснішими будуть мікроскопічні зміни. В базальних гангліях і таламусі виражена загибель нейронів може поєднуватися з гліозом і атрофією. В мозочку спостерігаються різкі дистрофічні зміни аж до загибелі зернистих клітин і клітин Пуркіньє. Збережені клітини Пуркіньє гіперхромні, набряклі, з явищами тигролізу і лізисом ядер. Мієлінові волокна, які прилягають до кори і ядерних груп мозочка, часто варикозно роздуті, з явищами фрагментації. Разом з тим, необхідно підкреслити, що демієлінізація волокон при всіх формах пріонових хвороб не спостерігається.

Одною з морфологічних ознак пріонових енцефалопатій є наявність пріон-протеїнових (PrP) бляшок, які є у вигляді закруглених еозинофільних структур. Вивчення структури і топографії PrP бляшок має велике як теоретичне, так і практичне значення. Кіль­кість, локалізація і навіть мікроскопічні ознаки бляшок варіюють при різних формах і типах пріонових енцефалопатій. Такі бляшки характерні для хвороби Куру. Багато авторів їх так і називають Куру-бляшки. Рідше вони зустрічаються при спорадичній і родинній формі хвороби Крейтцфельда-Якоба, але дуже часто (більше 70%) — при її новій формі. В поодиноких спостереженнях їх описують при родинному фатальному безсонні.

Дуже часто PrP амілоїдні бляшки локалізуються в клітинах зернистого шару кори мозочка, але можуть також розташовуватися в молекулярному шарі і в білій речовині. Вони, як правило, оточені блідо-рожевим ореолом. Інтенсивність забарвлення бляшок різна. Можливо, тому їх не завжди вдається виявити. Для цього використовують стандартні імуногістохімічні методи з PrP антитілами. У виявлених полімерах протеїну після забарвлення конго-рот, при поляризаційній мікроскопії спостерігається зелене подвійне променезаломлення.

Спинний мозок візуально практично збережений. Лише інколи відзначають значне зменшення числа мотонейронів. Ні в одному із спостережень не було виявлено демієлінізації білої речовини спинного мозку. Незважаючи на відносно високу концентрацію пріонів, яка спостерігається в периферійних нервах, виражених структурних змін в них немає.

Клініка всіх форм пріонової енцефалопатії може бути представлена різною неврологічною симптоматикою, зумовленою вакуолізацією і загибеллю нейронів (основний механізм дії пріонів на клітинному рівні) практично в будь-якому відділі сірої речовини мозку, включаючи мозочок. Типовими є:

1. Розлади чутливої сфери: амнезія різного ступеня, втрата і спотворення чутливості, випадання функцій органів чуття.

2. Порушення у руховій сфері: атаксія, нерухомість, атрофія м'язів, в тому числі дихальних, паралічі.

3. Порушення психіки: втрата професійних навиків, депресія, сонливість, агресивність, зниження інтелекту аж до повного недоумства.

При розвитку клінічних проявів немає ні ознак запалення, ні біологічних аномалій в крові або в енцефало-арахноїдальній рідині, ні тестів неінвазивних, ні прямих, ні побічних, які б дозволили впевнено поставити діагноз. Електроенцефалограма сумнівна. Клініч­ний діагноз підтверджується тільки при гістологічному вивченні центральної нервової системи: спонгіоз з вакуолізацією нейронів, проліферація астроцитів і глії без ознак запалення і демієлінізації.

Група пріонових підгострих трансмісивних спонгіформних енцефалопатій людини включає:

— хворобу Крейтцфельда-Якоба;

— хворобу Герстмана-Страусслера-Шейнкера;

— синдром "фатального родинного безсоння”;

— хворобу Куру;

— хронічну прогресуючу енцефалопатію дитячого віку, або хворобу Альперса.

ХВОРОБА КРЕЙТЦФЕЛЬДА-ЯКОБА

Хвороба Крейтцфельда-Якоба (ХКЯ) являє собою підгостру енцефалопатію, яка характеризується повільною прогресуючою загибеллю нейронів. Хвороба виявляється в основному в дорослих і характеризується швидким розвитком деменції, яка супроводжується пірамідальними та екстрапірамідальними симптомами. Захворювання є спорадичним і зустрічається з частотою 1:1000000; рідше зустрічаються родинні та ятрогенні випадки захворювання. У 1968 році була доведена трансмісивна (інфекційна) природа цієї недуги у приматів.

Зараження відбувається при вживанні в їжу м'яса корів, хворих на аналогічне захворювання. Випадки передачі від людини до людини були описані при імплантації внутрішньочерепних електродів, пересадці рогівки і, найчастіше, при введенні гормонів росту, екстрагованих з гіпофізу людини.

У мозкові уражених найчастіше спостерігається дифузна атрофія кори головного мозку з губкоподібними змінами, особливо в неокортексу, і поширеною дистрофією нейронів. На розрізі видно вогнища розм'якшення речовини мозку, інколи у вигляді порожнин, заповнених тьмяним сірувато-рожевим кашоподібним вмістом. Мікроскопічно виявляється зменшення кількості нейронів і реактивна проліферація астроцитів. У відростках нейронів і астроцитів виявляються численні маленькі вакуолі, внаслідок чого появився термін "губчастий енцефаліт”. При даному захворюванні в тканині мозку не виявляються ознаки запальної відповіді.

Хвороба Крейтцфельда-Якоба представлена трьома класичними формами:

спорадична форма (85-90% всіх випадків);

родинна форма (10-15%);

ятрогенна форма (% ще остаточно не встановлений).

Крім того, за пропозицією британських дослідників, на сьогодні виділена ще одна форма, так звана "нова атипова форма” хвороби Крейтцфельда-Якоба (nv-CJD).

Спорадична форма хвороби Крейтцфельда-Якоба відноситься до числа рідкісних захворювань. Вона поширена на всіх континентах. Середній рівень зареєстрованої захворюваності у світі ХКЯ складає біля 0.5-1.0 на 1 млн. мешканців. ХКЯ зустрічається у різних вікових групах – від 17 до 82 років, залежно від форми хвороби. Діапазон тривалості перебігу недуги коливається від декількох тижнів до восьми років. Однак, середня тривалість життя від початку хвороби - шість місяців.

Ятрогенні форми є наслідком нейрохірургічного зараження через недостатньо знезаражений хірургічний інструментарій або електроди при трансплантації рогівки, твердої мозкової оболонки або при лікуванні дериватами гіпофізу людини (гормони росту і гонадотропіни). Інкубаційний період ятрогенної та інших форм ХКЯ залежить від дуже багатьох факторів: від методу і воріт надходження інфекту до організму, його фенотипу, дози інфекту, від генотипу реципієнта. В тих випадках, коли проникнення агента відбувалося безпосередньо в центральну нервову систему, інкубаційний період складав від 10 до 30 місяців, і першою ознакою у клініці була деменція. У той час, коли інфекція надходила до організму з периферії, наприклад, при введенні гормонів росту або гонадотропінів, інкубаційний період збільшувався до 5 років і більше, досягаючи інколи 35 років. Ці хворі страждали винятково мозочковою атаксією.

"Атипові форми” хвороби Крейтцфельда-Якоба. 6 квітня 1996 року в журналі "The Lancet” були опубліковані дві наукові статті, які відразу привернули увагу не тільки вчених, але і широкої громадськості. В одній з них подані два випадки розвитку хвороби Крейтцфельда-Якоба з незвичайною клінічною картиною у двох молодих людей. Вивчення генотипу цих хворих показало, що обидва вони гомозиготи з кодоном 129 гена пріонового білка PrP таким, як в більшості спорадичних або ятрогенних форм хвороби Крейтцфельда-Якоба. Ця група хворих відрізнялася за своїми клінічними симптоми від хворих на спорадичну форму ХКЯ. Після експерименту на мишах на підставі аналізу тривалості інкубаційного періоду і характеру анатомічних пошкоджень, які спостерігаються, висловлене припущення, що всі ці випадки від одного родоначальника пріонів, за своєю природою відповідають пріону лихоманки овець. Автори статей дійшли висновку, що незвичайний варіант хвороби Крейтцфельда-Якоба, який спостерігався ними, уражає більш-менш молодий вік, що ймовірно пов'язано з новим чинником ризику. І таким фактором, можливо, є пріонова хвороба корів (СЕК – спонгіозна енцефалопатія корів). У 1996 році було запропоновано виділити нову форму цієї хвороби і позначити її як "атиповий варіант” хвороби Крейтцфельда-Якоба.

Клінічні симптоми "нової атипової форми” хвороби Крейтцфельда-Якоба (nv-CJD) ближчі до хвороби Куру і ятрогенних форм ХКЯ. У цих хворих відзначено виражене домінування атаксії над деменцією і велику кількість пріонових амілоїдних бляшок з PrP в біопсійному матеріалі головного мозку. Бляшки моноцентричні, такі, як при хворобі Куру, але вони оточені характерною спонгіозною зоною. Час розвитку хвороби від моменту перших клінічних проявів до їхнього завершення складає біля 12 місяців. Специфічного лікування не існує, і хвороба має 100% летальність.

ХВОРОБА КУРУ

Хвороба Куру – найтиповіший приклад трансмісивних пріонових захворювань людини. Це неврологічне захворювання зустрічається винятково серед мешканців племен гірської місцевості Окапа і Форес (острова Папуа-Нова Гвінея), які відрізняються близькородинними зв'язками, серед яких до нещодавна існував ритуал канібалізму. Найімовірніша гіпотеза відносно походження і поширення Куру серед ізольованих племен Но­вої Гвінеї полягає в тому, що це захворювання почалося спонтанно в одного представника племена як випадок спорадичної ХКЯ, а після цього трансмісивно передалося іншим членам племені у зв'язку з ритуальним канібалізмом.

З моменту першого описання цієї хвороби Гайдушеком і Зигасом у 1957 році до сьогодні від хвороби Куру загинуло понад 2500 людей (майже 10% популяції деяких селищ), щорічно вмирало біля 200 людей . Її трансмісія здійснювалася під час ритуального обряду канібалізму, пов'язаного з розчленуванням і з'їданням трупів. Хвороба фактично зникла з припиненням ритуального канібалізму.

СИНДРОМ ГЕРСТМАНА-СТРАУССЛЕРА-ШЕЙНКЕРА

Йдеться про винятково рідкісне родинне захворювання, яке передається за аутосомно-домінантним типом. Воно було вперше описане в 1936 році. Спочатку вважали, що це захворювання родинне, але тепер відома також спорадична форма. Цей синдром зустрічається в осіб у віці 40-50 років і характеризується, головним чином, мозочковою атаксією, розладами ковтання і фонації, деменцією протягом від 6 до 10 років (середня тривалість хвороби складає 50 місяців), після чого настає смерть.

Морфологічні зміни при цьому синдромі аналогічні зі звичайними трансмісивними підгострими спонгіформними енцефалопатіями. Характерною його рисою є наявність великої кількості концентричних амілоїдних пластин, які виявляються частіше в молекулярному шарі кори мозочка, але їх також можна виявити і в корі мозку. Імунопозитивні бляшки можуть бути величиною від 150 до 500 мікрон в діаметрі. Вони слабко PAS позитивні і рідко дають зелене подвійне променезаломлення при забарвленні конго червоним. Подібність до хвороби Альцгеймера полягає в наявності нейрофібрилярних структур у цитоплазмі нейронів. Характерною ознакою є те, що головний білковий компонент амілоїдних ядер – це пріон-протеїн PrP, не AB пептид.

ФАТАЛЬНЕ РОДИННЕ БЕЗСОННЯ

Фатальне родинне безсоння – це спадково зумовлена, невиліковна пріонова хвороба, яка була описана відносно нещодавно, в 1986 році. Зустрічається дуже рідко. Має аутосомно-домінантний тип успадкування, тобто уражаються обидві статі і відсутні носії. Якщо людина має патологічний ген, то захворювання обов'язково розвивається, однак ступінь його вираженості може значно варіювати.

Хвороба має безліч проявів в результаті дистрофічних змін центральної частини головного мозку – в таламусі. Також спостерігається формування амілоїдних бляшок. Вони є у вигляді воскоподібної речовини, складаються з білків, з'єднаних з полісахаридами. При фатальному родинному безсонні уражається таламус, який є комунікатором зв'язків між корою півкуль і тілом, що пропускає сигнали в обидвох напрямках в необхідні зони кори або частини тіла. Вважається, що при засипанні знижується ефективність проведення імпульсів через таламус. При родинному фатальному безсонні відбувається порушення цієї функції, а також порушуються інші циркадні ритми, які впливають на кров'яний тиск, частоту серцевих скорочень, температуру тіла і гормональні ритми. Відсутнє вироблення слізної рідини, знижуються больова чутливість і рефлекторна активність, розвивається деменція, на шкірі інколи появляються висипання. Порушення сну може призвести до галюцинацій і коми.

У клінічній картині захворювання розрізняють 4 стадії. 1 стадія – це прогресивне безсоння – основний прояв фатального родинного безсоння. Перша стадія може тривати приблизно 4 місяці, поступово розвиваються панічний страх і різні фобії. На другій стадії, яка триває біля п'яти місяців, появляються галюцинації, тривожне збудження і пітливість. Третя стадія триває біля трьох місяців і характеризується повним безсонням. Хворі виглядають набагато старшими, відзначається виражена нестриманість у вчинках. Четверта стадія триває 6 місяців, характеризується деменцією і повним безсонням. Здебільшого в цій стадії спостерігається загибель хворих від виснаження або пневмонії.

Патоморфологічні зміни виявляються в таламусі і характеризуються відсутністю ознак запалення, загибеллю нейронів, астрогліозом; інколи виявляються спонгіоз та амілоїдні білкові депозити. В асоціативних і моторних ядрах таламуса уражається 90% нейронів, в лімбіко-паралімбічних, інтраламінарних і ретикулярних ядрах – 60%.

ХРОНІЧНА ПРОГРЕСУЮЧА ЕНЦЕФАЛОПАТІЯ ДИТЯЧОГО ВІКУ
(ХВОРОБА АЛЬПЕРСА)

Хронічна прогресуюча енцефалопатія дитячого віку або хвороба Альперса є рідкісною хронічною прогресуючою енцефалопатією, яка поєднується з ураженням печінки, розвивається в дитячому та юнацькому віці (від народження до 18 років) і триває в середньому 8 місяців (до 1 року). Також описані випадки, коли захворювання розвивалося в пренатальному періоді, при цьому спостерігалися виражена мікроцефалія, затримка внутрішньоутробного розвитку, акінезія плоду, мікро - і ретрогнатія, порушення рухливості суглобів. Захворювання є спадковим і має аутосомно-рецесивний тип успадкування. Розвиток захворювання в більш пізньому періоді життя зустрічається дуже рідко. Клінічна картина характеризується сильним головним болем, порушенням зору, множинними інсульто-подібними станами (з епілептиформними припадками), прогресивною гіпотонією, ураженням печінки (хронічний гепатит з виходом в цироз), інколи розвивається геморагічний панкреатит. Смерть здебільшого настає в результаті печінкової недостатності.

Гістологічно виявляється спонгіоз, подібний за морфологією до хвороби Крейтцфельда-Якоба, дистрофічні зміни нейронів і астрогліоз кори потиличної області, смугастого тіла, в невеликому ступені – тім'яної області, склероз рогів Аммона, дистрофічні зміни в задніх стовпах спинного мозку і невелике зменшення кількості клітин Пуркіньє в мозочку. В печінці виявляються поширені центролобулярні некрози.

Хвороба трансмісивна. Вона була відтворена на хом'яках при внутрішньоцеребральному введенні субстрату, отриманого від хворих дітей.

СПОНГІФОРМНИЙ МІОЗИТ З ПРІОН-АСОЦІЙОВАНИМИ ВКЛЮЧЕННЯМИ

У 1993 році в значній групі вікових міопатій була звернута увага на осіб, які страждали на міозит з незвичайними включеннями – тільцями. Ці захворювання нерідко описують як прогресуючу хворобу м'язового виснаження у літніх людей. Найчастіше міозит з включеннями виявляється у віці від 50 до 60 років і старших. Захворювання характеризується поволі прогресуючою слабістю, часто супроводжується міалгією, яка не проходить при стероїдній терапії. В деяких випадках клініка блискавична. Відомі і спорадичні, і родинні форми.

Гістологічно виявляється некротична міопатія з наявністю вакуоль. Ці вакуолі в заморожених зрізах містять спіралевидні конгофільні нитки. При електронній мікроскопії ці вакуолі являють собою чітко обмежені маси амілоїдоподібних філаментів. Імуногістохімічно амілоїдні маси складаються з пріон-протеїнів PrP, Ab-пептидів і аполіпопротеїну E. Крім того, ці речовини виявляються у м'язових волокнах у вигляді ниткоподібних депозитів. В літературі висловлюється припущення про можливе існування інших пріонових захворювань м'язової тканини.

Дуже важливий аспект, пов'язаний з епідеміологією пріонових інфекцій,- це безпека груп ризику, які так або інакше стикаються із зараженим матеріалом тварин або хворими людьми. До цієї групи відносяться ветеринарні і медичні хірурги, патологоанатоми, ветсанексперти, працівники м'ясопереробної промисловості і деякі інші категорії осіб, які контактують з потенційно можливими джерелами інфекційного пріона.

У Франції пріон кваліфікується як патоген максимального ступеня небезпеки, в Росії – як патоген 2-го ступеня небезпеки із заходів застереження для медичного персоналу.

Актуальність проблеми

Професійні хвороби являють собою одну з найчисленніших груп захворювань, і є причиною не тільки високої інвалідизації людей, але й однією з найчастіших причин смертності дієздатного населення на земній кулі. Професійні хвороби, зумовлені різними професійними шкідливостями, не слід розглядати як явище неминуче. Виникнення професійних хвороб багато в чому залежить від недосконалого технологічного процесу та обладнання. Проблема професійної патології – це не тільки медична проблема, це проблема також і соціальна, і економічна. Вивчення професійної патології необхідне лікарям лікувального, медично-профілактичного і стоматологічного профілю з одного боку для надання грамотної патогенетично обгрунтованої терапії, з іншого - для прийняття відповідних мір, спрямованих на досконалість науково-технічного процесу і впровадження профілактичних заходів.

Професійні хвороби – це група захворювань, які виникають винятково або здебільшого в результаті впливу на організм несприятливих умов праці, професійних шкідливостей.

Єдиної класифікації професійних захворювань немає. Найбільш прийнята класифікація, заснована на етіологічному принципі. Виділяють наступні професійні захворювання, які викликаються дією:

— промислового пилу;

— хімічних виробничих факторів;

— фізичних виробничих факторів;

— біологічних виробничих факторів.

Багато професійних чинників у сучасних умовах комплексно впливають, тому клініка і морфологія деяких професійних хвороб може відрізнятися від описаних "класичних” форм.

У лекції розглянуті деякі професійні захворювання, які найчастіше розвиваються в умовах промислових регіонів.

Головна мета навчаннявміти визначати макро- і мікроскопічні прояви професійних хвороб, пояснити їх причини і механізм розвитку, оцінити вихід і значення ймовірних ускладнень для організму.

Для цього необхідно вміти:

— визначати макро- і мікроскопічні ознаки гострих проявів дії професійних шкідливостей, пояснити причини, механізм розвитку, вихід та оцінити їхнє значення;

— визначати макро- і мікроскопічні ознаки хронічних проявів дії професійних шкід­ливостей, пояснити причини, механізм розвитку, вихід та оцінити їхнє значення;

— визначати морфологічні ознаки основних професійних хвороб, пояснити причини, механізм розвитку, вихід та оцінити їхнє значення;

ПРОФЕСІЙНІ ХВОРОБИ, ЯКІ ВИКЛИКАЮТЬСЯ ВПЛИВОМ ПРОМИСЛОВОГО ПИЛУ (ПНЕВМОКОНІОЗ)

Пневмоконіоз (від лат. pnеumon — легені, соnia — пил) — пилові хвороби легень. Термін "пневмоконіоз” запропонував у 1867 р. Ценкер. Промисловим пилом називають утворені при виробничому процесі найдрібніші часточки твердої речовини, які, надходячи в повітря, знаходяться в ньому у зваженому стані протягом більш-менш тривалого часу. Розрізняють неорганічний та органічний пил. До неорганічого пилу відносять кварцевий (на 97-99% складається з вільного двооксиду кремнію), силікатний, металевий, до органічного — рослинний (мучний, деревний, бавовняний, тютюновий) і тваринний (вовняний, хутровий, волосяний). Зустрічається змішаний пил, наприклад, який містить в різноманітному співвідношенні кам'яновугільний, кварцовий і силікатний пил, або пил залізної руди, який складається з залізного і кварцового пилу. Частинки промислового пилу поділяють на видимі (більше 10 мкм в поперечнику), мікроскопічні (від 0.25 до 10 мкм) та ультрамікроскопічні (менше 0.25 мкм), які виявляються за допомогою електронного мікроскопу. Найбільшу небезпеку представляють частинки розміром меншим 5 мкм, які проникають у глибокі відділи легеневої паренхіми. Велике значення мають форма, консистенція пилових частинок і їхня розчинність у тканинних рідинах. Пилові частинки з гострими зазубреними краями травмують слизову оболонку дихальних шляхів. Волокнисті пилинки тваринного і рослинного походження викликають хронічний риніт, ларингіт, трахеїт, бронхіт, пневмонію. При розчиненні частинок пилу виникають хімічні сполуки, які впливають дратівливо, токсично і гістопатогенно. Вони можуть викликати в легенях розвиток сполучної тканини, тобто пневмосклероз.

При надходженні до легень пилу різного складу легенева тканина може реагувати по-різному. Реакція легеневої тканини може бути:

інертною, наприклад, при звичайному пневмоконіозі шахтарів;

фіброзуючою, наприклад, при масивному прогресивному фіброзі, азбестозі та силікозі;

алергічною, наприклад, при екзогенному алергічному пневмоніті;

неопластичною, наприклад, мезотеліома і рак легені при азбестозі.

Локалізація процесу в легенях залежить від фізичних властивостей пилу. Частинки, менші від 2-3 мкм в діаметрі, можуть досягати альвеол, більші частинки затримуються у бронхах і носовій порожнині, звідки шляхом мукоциліарного транспорту можуть бути видалені з легень. Винятком з цього правила є азбест, частинки якого розміром 100 мкм можуть осідати в термінальних відділах респіраторного тракту. Це відбувається в результаті того, що частинки азбесту дуже тонкі (біля 0.5 мкм в діаметрі). Частинки пилу фагоцитуються альвеолярними макрофагами, які після цього мігрують в лімфатичні судини і прямують у прикореневі лімфатичні вузли.

Класифікація. Серед пневмоконіозів розрізняють антракоз, силікоз, силікатози, металоконіози, карбоконіози, пневмоконіози від змішаного пилу, пневмоконіози від органічного пилу.

АНТРАКОЗ

Вдихання вугільного пилу супроводжується локальними його скупченнями, непомітними до тих пір, доки не утвориться масивний легеневий фіброз. Скупчення вугілля в легенях, позначене як "легеневий антракоз”, є типовим для мешканців промислових міст. Його можна спостерігати практично у всіх дорослих людей, особливо в осіб, які палять. Частинки пилу виявляються в макрофагах, у просвіті альвеол, всередині і навколо бронхіол, в лімфатичній дренажній системі. У мешканців міст ця пігментація не токсична і не призводить до розвитку будь-якого захворювання органів дихання.

Лише у шахтарів-вугільників, які перебувають протягом багатьох років і багато годин в шахтах, особливо дуже запилених, може виникнути цілий ряд важких наслідків.

Розрізняють дві основні форми антракозу шахтарів-вугільників:

– доброякісний антракозний фіброз легень, або "плямистий антракоз”;

– прогресуючий масивний фіброз.

У найлегшій доброякісній формі антракозного фіброзу, або "плямистого антракозу”, легеня містить лише локальні осередки чорної пігментації, поділені широкими зонами здорової тканини. Такий осередок чорнуватої пігментації отримав назву "антрацитова пляма”. Вона складається зі скупчення макрофагів, заповнених вуглецем, навколо респіраторних бронхіол, легеневих артеріол та вен. Аналогічні клітини виявляються у лімфатичних судинах і лімфовузлах коренів легень. Фіброз слабко виражений, однак часто виявляється локальна дилатація респіраторних бронхіол, що є проявом локальної центролобулярної емфіземи. Ці зміни можуть розвинутися не тільки в результаті вдихання вугільного пилу, але і супутнього паління. Залежно від кількості "антрацитових плям”, ступеня вираженості хронічного бронхіту, ектазії бронхів і локальної емфіземи у хворих будуть клінічні прояви розладів дихання. При прогресуванні плямистого антракозу появляються вузлики діаметром до 10 мм, які добре видно на рентгенологічних знімках. Така різновидність отримала назву "вузлувата форма плямистого антракозу”. На даній стадії також не спостерігається вираженого фіброзу, порушення функції легень незначне.

Прогресуючий масивний фіброз (ПМФ) являє собою подальший розвиток захворювання і в основному розглядається як вторинний, що виник внаслідок інтеркурентних ускладнень. При цьому пігментація стає значно інтенсивнішою. У цих шахтарів антрацитні плями великі і багаточисленні ("хвороба чорної легені”) та поступово оточуються фіброзною тканиною. Прогресуючий масивний фіброз характеризується утворенням великих вузлів фіброзу неправильної форми; ці вузли мають діаметр більший від 10 мм і можуть досягати значних розмірів. У цих фіброзних вузлах може спостерігатися розрідження в центрі і при їх розтині в'язка чорнильно-чорна рідина. В цих випадках у клініці може спостерігатися кровохаркання і симптоми, які нагадують туберкульоз, що дало підставу назвати таку форму "чорною чахоткою”. Вузли можуть піддаватися контракції, що призводить до розвитку змішаної емфіземи навколо рубця. Великі вузли розташовуються у верхніх і середніх відділах легені, часто білатерально. Супутня емфізема дуже виражена, інколи з формуванням булей (аномальних повітряних порожнин великих розмірів). Прогресування захворювання призводить до фіброзу і деструкції легеневої тканини.

У нодулярних фіброзних легеневих пошкодженнях виявляються антитіла, найчастіше IgA, водночас відбувається їхнє підвищення у сироватці крові. Разом з тим був відзначений зв'язок між розвитком ревматоїдного поліартриту і прогресуючого масивного фіброзу у шахтарів-вугільників, який називають синдромом Каплана і Коліне.

Відомо, що в групі робітників шахт при однаковому стажі роботи в одних може розвинутися ПМФ, а в інших — тільки невелике порушення функції легень. Причина даного спостереження невідома. Припускається, що в даному випадку можуть впливати наступні чинники:

— кількість вдихаючого з вугільним пилом кремнію і кварцу, а також породи вугілля (бітумінозне вугілля найнебезпечніше у відношенні фіброзу, ніж деревне);

— супутнє інфікування туберкульозною паличкою або атиповими мікобактеріями;

— розвиток реакцій гіперчутливості, зумовленої загибеллю макрофагів і вивільненням антигенів;

— розвиток фіброзу, пов'язаного з відкладенням імунних комплексів.

Однак, жодна з теорій не доведена, а деякі дослідники вважають, що визначальним чинником є тільки кількість поглинутого пилу.

У фіналі захворювання легені мають вигляд медових стільників, спостерігається формування легеневого серця. Хворі гинуть або від легенево-серцевої недостатності, або приєднання інтеркурентних захворювань.

СИЛІКОЗ

Силікоз (від лат. silicium - кремній), або халікоз (від греч. chalix - вапняний камінь) являє собою захворювання, яке розвивається у результаті тривалого вдихання пилу, що містить вільний двооксид кремнію. Велика частина земної кори містить кремнозем та його оксиди. Двооксид кремнію знаходиться у природі у трьох різноманітних кристалічних формах: кварц, кристобаліт і тридиміт. Некомбіновані форми двооксиду кремнію називаються "вільний кремній”, а комбіновані форми, які містять катіони, утворюють різноманітні силікати. Кремнієвий пил зустрічається в багатьох індустріальних виробництвах, зокрема в золотих, олов'яних і мідних рудниках, при шліфуванні каменів, при виробництві скла, при плавці металів, при виробництві гончарних виробів і фарфору. В усіх цих виробництвах має значення розмір частинок. Пісок в основному містить 60% двооксиду кремнію. Проте його частинки занадто великі, щоб досягти периферії легень. Тільки дрібні частинки, які потрапляють у бронхіоли та альвеоли, спроможні викликати їхнє пошкодження. Кремній, особливо коли його частинки розмірами 2–3 нм, є потужним стимулятором розвитку фіброзу. У розвитку силікозу відіграє також велику роль кіль­кість і тривалість впливу кремнію. Приблизно 10-15 років роботи в умовах виробничого запилення без респіраторів спроможні викликати силікоз. Але якщо концентрація пилу значна, то може виникнути і гостра його форма за 1-2 роки ("гострий” силікоз). У деяких випадках хвороба може проявитися через декілька років після припинення впливу виробничого пилу ("пізній силікоз). До групи ризику входять робітники згаданих вище професій.

Патогенез. У даний час розвиток силікозу зв'язують з хімічними, фізичними та імунними процесами, які виникають при взаємодії пилових частинок з тканинами. При цьому не виключається значення механічного чинника.

За сучасними уявленнями патогенез силікозу містить такі етапи:

– інгаляцію частинок кремнію діаметром меншим 2 мкм із проникненням їх у термінальні відділи повітроносних шляхів (бронхіоли, альвеоли);

– поглинання (фагоцитоз) цих частинок кремнію альвеолярними макрофагами;

– загибель макрофагів;

– звільнення вмісту загиблих клітин у тому числі частинок кремнію;

– повторний фагоцитоз частинок кремнію іншими макрофагами та їхня загибель;

– поява волокнистої гіалінізованої сполучної тканини;

– можливий розвиток подальших ускладнень.

Точна природа чинника або чинників походження фіброзу поки що не визначена. На відміну від вугільного пилу, силікати є токсичними для макрофагів і призводять до їхньої загибелі зі звільненням протеолітичних ферментів і незмінених частинок силікатів. Ензими викликають місцеве пошкодження тканин з наступним фіброзом; часточки силікатів знову поглинаються макрофагами, і цикл повторюється нескінченно. Відповідно до цієї теорії, мова йде про головну роль у патогенезі силікотичного фіброзу загибелі коніофагів з наступною стимуляцією фібробластів продуктами розпаду макрофагів. Вважають, що водневі зв'язки між звільненою кремнієвою кислотою, яка утворюється при поглинанні її лізосомами макрофагів і фосфоліпідами мембрани фагосоми, ведуть до розривів мембрани. Розрив мембрани фагосоми призводить до загибелі макрофагів. Всі утворені деривати макрофагів спроможні стимулювати фібробластичну проліферацію та активацію фібрилогенезу. Оскільки у вогнищах ураження виявляються плазмоцити та імуноглобуліни, передбачається їх участь у фібрилогенезі та імунних реакціях, проте, механізм їхнього розвитку при силікозі поки що не ясний. Відповідно з імунологічною теорією, при впливі двооксиду кремнію на тканини і клітини, при їхньому розпаді з'являються аутоантигени, що призводить до аутоімунізації. Виникаючий при взаємодії антигену й антитіл імунний комплекс має патогенний вплив на сполучну тканину легень, у результаті чого утворюється силікотичний вузлик. Проте специфічних антитіл при силікозі не виявлено.

Патологічна анатомія. При хронічному перебігові силікозу у слизовій оболонці і в підслизовому шарі носових раковин, гортані, трахеї виявляються атрофія і склероз. У людини недостатньо добре відома гістологічна еволюція силікозних уражень, оскільки на аутопсії виявляють форму хвороби, яка вже далеко зайшла. Відповідно до вивчення силікозу на тваринах і випадків гострого перебігу захворювання встановлено, що першою відповіддю на появу кремнію в ацинусі є скупчення макрофагів. Якщо запилення масивне, то макрофаги заповнюють просвіт бронхіоли і навколишні альвеоли. Можливий розвиток серозної запальної реакції подібно до тієї, яку можна спостерігати при альвеолярному протеїнозі. В деяких випадках описана картина, аналогічна сірому опечінкуванню легень при крупозній пневмонії. При повільному розвиткові процесу, на ранніх етапах у тканині легень переважно верхніх відділів і в області воріт виявляються множинні дрібні вузлики, які надають паренхімі легень дрібнозернистого вигляду, начебто тканина вся засіяна піском. У цей період відбувається формування гранульом, представлених переважно макрофагами, оточених лімфоцитами та плазмоцитами. Ці гранульоми виявляються навколо бронхіол та артеріол, а також у парасептальних і субплевральних тканинах. У процесі еволюції розмір вузликів збільшується, деякі з них зростаються, і тоді їх видно вже неозброєним оком. Вузлики стають все більші і більші, щільніші і щільніші, і тоді великі зони легень перетворюються у рубцьові пласти, відділені один від одного осередками змішаної емфіземи. Плевральні листки зростаються між собою щільними рубцьовими швартами. Лімфатичні вузли зазнають аналогічних змін і стають вузлуватими та фіброзними.

У легенях силікоз проявляється у вигляді двох основних форм: вузликової і дифузно-склеротичної (або інтерстиціальної).

При вузликовій формі в легенях знаходять значну кількість силікотичних вузликів і вузлів, які являють собою міліарні і більш значні склеротичні ділянки круглої, овальної або неправильної форми, сірого або сіро-чорного кольору (у шахтарів-вугільників). При важкому силікозі вузлики зливаються у великі силікотичні вузли, які займають велику частину частки або навіть цілу частку. В таких випадках говорять про пухлиноподібну форму силікозу легень. Вузликова форма виникає при високому вмісті в пилу вільного двооксиду кремнію і при тривалому впливові пилу.

При дифузно-склеротичній формі типові силікотичні вузлики в легенях від­сутні або їх дуже мало, вони часто виявляються у біфуркаційних лімфатичних вузлах. Ця форма спостерігається при вдиханні промислового пилу з малим вмістом вільного двооксиду кремнію. При цій формі в легенях сполучна тканина розростається в альвеолярних перегородках, перибронхіально і периваскулярно. Розвиваються дифузна емфізема, деформація бронхів, різноманітні форми бронхіоліту, бронхіту (частіше катарально-десквамативного, рідше - гнійного). Іноді знаходять змішану форму силікозу легень. Силікотичні вузлики можуть бути типовими і нетиповими. Будова типових силікотичних вузликів двояка: одні утворені з концентрично розташованих гіалінізованих пучків сполучної тканини і мають тому круглу форму, інші не мають круглої форми і складаються з пучків сполучної тканини, які вихроподібно йдуть у різних напрямках. Нетипові силікотичні вузлики мають неправильні обриси, у них відсутнє концентричне і вихроподібне розташування пучків сполучної тканини. У всіх вузликах багато частинок пилу, які лежать вільно або в макрофагах і називаються пиловими клітинами, або коніофагами. Силікотичні вузлики розвиваються у просвітах альвеол і альвеолярних ходів, а також на місці лімфатичних судин. Альвеолярні гістіоцити фагоцитують частинки пилу і перетворюються в коніофаги. При тривалому і сильному запорошенні не всі пилові клітини видаляються, тому у просвітах альвеол і альвеолярних ходів утворюються їхні скупчення. Між клітинами з'являються колагенові волокна, утворюється клітинно-фіброзний вузлик. Поступово пилові клітини гинуть, кількість волокон збільшується - утворюється типовий фіброзний вузлик. Аналогічним чином будується силікотичний вузлик і на місці лімфатичної судини. При силікозі в центрі великих силікотичних вузлів відбувається розпад сполучної тканини з утворенням силікотичних каверн. Розпад відбувається внаслідок змін у кровоносних судинах і нервовому апараті легень, а також у результаті нестійкості сполучної тканини силікотичних вузликів і вузлів, яка за біохімічним складом відріз­няється від нормальної сполучної тканини. Силікотична сполучна тканина менш стійка до впливу колагенази в порівнянні з нормальною. У лімфатичних вузлах (біфуркаційних, прикореневих, рідше у навколотрахеальних, шийних, надключичних) виявляють багато кварцового пилу, поширений склероз і силікотичні вузлики. Рідко силікотичні вузлики зустрічаються в селезінці, печінці, кістковому мозку.

Клінічні прояви силікозу залежать від поширеності ураження та його важкості. Якщо мова йде про велике ураження, то задишка може з'явитися через декілька років. Вона буває зумовлена силікопротеїновою пневмонією. Якщо площа ураження менша, то початок хвороби безсимптомний, і прояви силікозу можуть бути виявлені при систематичному рентгенологічному обстеженні. На рентгенологічних знімках можна бачити картину, так званої "сніжної бурі”, що свідчить про дисемінацію фіброзних вузликів. До силікозу часто приєднується туберкульоз. Тоді говорять про силікотуберкульоз, при якому, крім силікотичних вузликів і туберкульозних змін, знаходять так звані силікотуберкульозні вогнища. Права половина серця часто гіпертрофована аж до розвитку типового легеневого серця. Хворі частіше всього помирають від прогресуючої легенево-серцевої недостатності.

АЗБЕСТОЗ

Слово "азбест” походить від грецького слова "незнищений”. Щорічно у світі видобувається біля 6 мільйонів тонн цього мінералу. Існує декілька типів азбесту: серпентини (змійовики), або білий азбест (найчастіше використовується у промисловості його різновид - хризотил) і амфіболи - блакитний азбест, такі як кроцидоліт та амозит. Всі вони патогенні і діють фіброзуюче. Азбест містить багато волокнистих мінералів, які складаються з гідратних силікатів. Волокна азбесту дають подвійне променезаломлення у поляризованому світлі, що може бути використано при мікроскопічній діагностиці. Нерідко вони зустрічаються в комбінації із силікатами. У цих випадках вони містять кальцій, залізо, магнезію і соду. Азбест використовується протягом багатьох сторіч, тому що він є вогнетривким у якості ізоляційного матеріалу, бітумного покриття, у промислових конструкціях, аудіо-продукції, тормозних зчепленнях і рулях, а також у багатьох інших виробах, які потенційно небезпечні. Захворювання поширене в Канаді, яка по запасах азбесту займає перше місце у світі. Тільки на будівельній площадці щодня мають контакт з азбестом приблизно 5 мільйонів чоловік. Серед них є група робітників–ізоляційників, із яких 38% уражені азбестозом. Цікаво відзначити, що в цих індивідуумів на 1 кубічний метр припадало 150 млн. частинок азбесту, що тривалий час вважалося верхньою безпечною нормою. Необхідно підкреслити, що вплив азбесту може бути й опосередкованим, наприклад, на подружжя і членів їх сім'ї, які працюють з азбестом. Прийнято вважати, що кроцидоліт має найтонше волокно, яке викликає розвиток мезотеліом плеври або очеревини, також карциноми бронхів і шлунково-кишкового тракту. На думку більшості авторів, канцерогенність азбесту залежить не від його виду, а від довжини волокна. Так волокна розмірами понад 5 мікрон не мають канцерогенних властивостей, у той час як волокна менше 3 мікрон спричиняють виражений канцерогенний ефект. Ризик виникнення раку легень у хворих на азбестоз збільшується приблизно в 10 разів, а якщо мова йде про осіб, які палять, то в 90 разів. У хворих на азбестоз удвічі частіше виявляється рак стравоходу, шлунка, товстої кишки. Зараз доведено, що азбест потенціює дію інших канцерогенів.

Початок пневмоконіозу достатньо різний. Буває, що легеневі прояви виникають і через 1-2 роки контакту з азбестом, але найчастіше - через 10-20 років. Патогенез легеневого фіброзу невідомий.

Волокна азбесту, незважаючи на велику довжину (5-100 мкм), мають малу товщину (0.25-0.5 мкм), тому гони глибоко проникають в альвеоли в базальних відділах легень. Волокна виявляються не тільки в легенях, але й в очеревині та інших органах. Волокна пошкоджують стінки альвеол і бронхіол, що супроводжується дрібними геморагіями і є основою для утворення всередині макрофагів гемосидерину. Комплекси, які складаються з азбестових волокон, покритих іноді протеїнами, але частіше за все глікозаміногліканами, на яких осідають залізовмісні зерна гемосидерину, одержали назву "азбестових тілець”. В оптичному мікроскопі вони являють собою червонуваті або жовтуваті довгасті структури, які мають форму кілець або нанизаних перлин, що нагадують вид "елегантних гантелей”. В електронному мікроскопі їхній вигляд ще специфічніший: їхні зовнішні контури у вигляді шорсткостей, які нагадують сходинки, і їхня вісь містить паралельні лінії. Ці тільця (довжиною 10-100 і шириною 5-10 мкм) виявляються у мокроті і допомагають диференціювати азбестоз з фіброзуючим альвеолітом. Гістологічно в легенях спостерігається інтерстиціальний фіброз. Макроскопічно легені на пізніх стадіях мають вигляд медових стільників. Фіброз та емфізема легень виявляються переважно в базальних відділах легень. Хворі вмирають від легеневої та легенево-серцевої недостатності.

БЕРИЛІОЗ

Пил і пари берилію дуже небезпечні ураженням легень і розвитком системних ускладнень. Завдяки його стійкості у відношенні руйнування і "зношування”, цей метал одержав широке застосування у сплавах, виготовленні інструментарію і в літакобудуванні. Ризик, пов'язаний із використанням цього металу, був відомий ще з другої Світової війни. Берилій використовувався в люмінесцентних лампах, а раптовий розрив цих трубок спроможний завдати епізодичної, але суттєвої шкоди. Використання берилію в люмінесцентній промисловості було припинено насамперед саме через бериліоз.

У даний час найбільшому ризику піддаються робочі у сфері видобутку цього металу, виготовлення сплавів та інструментарію. Бериліоз розвивається також у людей, які живуть поблизу об'єктів, що виділяють пил, пару або дим, який містить цей метал. З невияснених причин (приблизно в 2% людей) існує індивідуальна схильність до бериліозу. Бериліоз має тенденцію найчастіше виникати у тих, хто повертаються до своєї ризикованої професії, яку вони залишили на досить тривалий час. Використання шкірних тесів показало, що у хворих на бериліоз розвивається пізня позитивна гіперсенсибілізація на цей метал, яка пояснює гіперчутливість у розвиткові токсикації. Доведено, що Т-лімфоцити чутливі до берилію. Передбачається, що цей метал з'єднується з протеїнами хворого і провокує проти себе імунну реакцію, яка дозволяє вважати бериліоз аутоімунним захворюванням.

Проникнення берилію або у вигляді дрібних частинок, або у вигляді оксидів чи солей в однаковому ступені супроводжується розвитком бериліозу. Залежно від розчинності і концентрації берилію у вдихаючому повітрі розвиваються два типи бериліозу: гострий і хронічний бериліоз, останній найчастіший.

Гострий бериліоз здебільшого виникає при попаданні в організм розчинних кислих солей берилію. Розвивається гостра бронхопневмопатія. Клінічно вона проявляється сухим кашлем, утрудненим диханням, лихоманкою та астенією. В результаті мікроскопічно така пневмонія носить характер "гострої хімічної пневмонії”. Різко виражений набряк, стінка альвеол інфільтрована полінуклерними нейтрофілами, у складі ексудату - домішка еритроцитів і фібрину. Через декілька днів в ексудаті з'являються макрофаги та лімфоцити. Потім відбувається внутрішньоальвеолярна організація ексудату (карніфікація), і паралельно розвивається міжальвеолярний фіброз. Протягом декількох тижнів хворі можуть загинути від легеневої недостатності. У менш важких випадках спостерігається повне вилікування. При гострому бериліозу гранульом немає.

Хронічний бериліоз часто називають "гранульоматозний бериліоз”, тому що він характеризується розвитком дрібних гранульом, які нагадують туберкульозні або саркоїдозні. Ці гранульоми багаточисельні, локалізуються субплеврально в інтерстиціальній тканині навколо дрібних судин і бронхів. Гранульоми складаються з епітеліоїдних, лімфоїдних, плазматичних клітин, а також клітин типу Лангханса або гігантських клітин чужорідних тіл. У гранульомах, а іноді всередині гігантських клітин виявляються три типи включень:

— голчасті кристалічні включення (спікули) довжиною від 3 до 10 нм, які мають подвійне променезаломлення в поляризованому світлі і складаються з карбонату кальцію;

— тільця Шумана, пластинчасті концентричні включення, які можуть досягати 50 нм у своєму найбільшому діаметрі і складаються з послідовних шарів протеїнів, кальцію і заліза, оточеного маленькими кристалами з подвійним променезаломленням;

— зірчасті ацидофільні тільця, які, як правило, зустрічаються всередині гігантських клітин.

Описані включення не є специфічними для бериліозу і однаковою мірою спостерігаються при саркоїдозі та інших пошкодженнях легень. У центрі гранульом може спостерігатися некроз, що є свідченням менш сприятливого перебігу захворювання. Для хронічного бериліозу характерний розвиток прогресуючої дифузної інтерстиціальної хронічної фіброзної пневмонії. Наявність берилію в тканині легень можна ідентифікувати хімічним шляхом. Клінічно гранульоматозна форма розвивається приховано. Термін між початком хвороби і появою симптомів триває від декількох тижнів до декількох десятиліть. Для її розвитку достатньо однієї експозиції вдихання пилу берилію з люмінесцентної лампи, яка лопнула. На відміну від азбестозу бериліоз не викликає схильності до раку легені. При хронічному бериліозу поряд з ураженнями нирок гранульоматозні зміни спостерігаються в печінці, нирках, селезінці, лімфатичних вузлах і шкірі. При проникненні частинок берилію через пошкоджену шкіру розвивається гранульоматозне запалення з утворенням ран, які довгостроково не загоюються.





Реферат на тему: Пріонові інфекції: хвороба Крейтцфельда-Якоба, Куру, бериліоз, азбестоз, силікоз, енцефалопатія, міозит, антракоз та ін. (лекція)


Схожі реферати



5ka.at.ua © 2010 - 2016. Всі права застережені. При використанні матеріалів активне посилання на сайт обов'язкове.    
.