Архів якісних рефератів

Знайти реферат за назвою:         Розширений пошук

Меню сайту

Головна сторінка » Медицина та здоров'я

Панкреатит, хвороби печінки, цироз печінки, хвороба Крона, хвороба Уіппла (лекція)

ПАНКРЕАТИТ

Класифікація. Панкреатити за клінічним перебігом діляться на гострі і хронічні. Однак, необхідно знати, що у хворих з хронічним панкреатитом можуть часто розвиватися загострення.

Гострий панкреатит

Етіологія. Гострий панкреатит може розвиватися при:

— обструкції протоки підшлункової залози;

— рефлюксі жовчі;

— алкоголізмі;

— порушенні кровообігу (наприклад, при шоку);

— ураженні вірусом паротиту;

— гіперпаратироїдизмі;

— гіпотермії;

— травмі.

Незважаючи на те, що в багатьох випадках панкреатит буває слабо вираженим, він є важким захворюванням, при якому спостерігається висока летальність. В дорослих панкреатит спостерігається набагато частіше, ніж у дітей. Ураження розвивається важко, так як після одноразового пошкодження літичні ензими попадають у кров, що може стати причиною важкого шоку. Крім того, ці ензими пошкоджують навколишні тканини, призводячи до їх перетравлення.

Клінічні прояви. У хворих виникає різкий раптовий біль в епігастральній ділянці, який супроводжується нудотою і блювотою. Може дуже швидко розвинутися шок. Діагноз підтверджується підвищенням рівня амілази в крові.

Патогенез. Патогенез початкової стадії залежить від причини. Наприклад, при обструкції протоки підшлункової залози каменем або при рефлюксі жовчі в панкреатичні протоки відбувається пошкодження епітелію протоки, особливо якщо жовч інфікована або містить активований трипсин. Пошкодження поширюється після цього на залози, що призводить до звільнення і активації протеолітичних та інших ферментів. При пошкодженні в результаті недостатнього кровопостачання первинно страждають ацинуси по периферії залози, бо вони першими відключаються від кровопостачання. Після цього незалежно від причини розвивається швидке і поширене руйнування залози протеолітичними ферментами.

Морфологія. Залоза стає набряклою, спостерігаються осередки крововиливів в результаті руйнування кровоносних судин. Під дією ліполітичних ферментів розвивається жировий некроз в сальнику і підшкірній клітковині. Виражений жировий некроз підшкірної клітковини може супроводжуватися зміною кольору шкіри в епігастральній області (симптом Грея-Тернера). Звільнені жирні кислоти зв'язують іони кальцію, в результаті утворюються білі преципітати, добре помітні неозброєним оком. В результаті цього різко знижується концентрація кальцію в крові, що може призвести до тетанії. В результаті деструкції острівкового апарата виникає гіперглікемія. Також можуть розвиватися абсцеси і кісти в самій залозі і навколишніх тканинах. При домінуванні геморагічних змін говорять про геморагічний панкреатит, гнійного запалення – про гострий гнійний панкреатит, некротичних змін – про панкреонекроз.

Хворі помирають найчастіше від шоку або від перитоніту.

Хронічний панкреатит

Етіологія. Хронічний панкреатит – це рецидивуюче захворювання, яке може розвиватися як після клінічних явних приступів гострого панкреатиту, так і незалежно без будь-яких проявів, які передують. Найчастішою причиною є алкоголізм. Хронічний панкреатит також є проявом муковісцидозу. Рідко спостерігається спадковий хронічний панкреатит, який передається аутосомно-домінантно і супроводжується аміноацидурією і гіперпаратироїдизмом.

Клініко-патологоанатомічна характеристика. Хронічний панкреатит набагато частіше спостерігається в дорослих, ніж у дітей. При рентгендослідженні виявляються осередки кальцифікації в результаті жирового некрозу, який передує.

Екзокринна частина залози заміщується фіброзною тканиною, тому виникають вузли, які при пальпації можуть бути сприйняті як пухлинні. Ендокринна частина в основному не пошкоджується.

При хронічному панкреатиті в результаті зниження екзокринної секреції часто розвивається синдром мальабсорбції, особливо жиру, що клінічно проявляється стеатореєю. Також порушується всмоктування жиророзчинних речовин, наприклад, вітамінів А, D, E, K.

ХВОРОБИ ПЕЧІНКИ

Хвороби печінки різноманітні і можуть бути первинними і вторинними (при інших захворюваннях).

Завдяки широкому застосуванню біопсії в діагностиці захворювань печінки в останні роки отримано можливість уточнити і доповнити наші уявлення про морфологічні процеси, які відбуваються в печінці на ранніх етапах їхнього розвитку. Це в свою чергу сприяє ранній клініко-морфологічній діагностиці захворювань і проведенню патогенетично обгрунтованої терапії. В даній лекції будуть розглянуті захворювання печінки, які найчастіше зустрічаються в лікувальній практиці – гепатити і цирози різної етіології. Морфологія вірусного гепатиту і рак печінки знайшли своє відображення у відповідних лекціях.

Хронічний гепатит

Хронічний гепатит – це запальне захворювання печінки, яке триває більше 6 місяців без ознак розрішення.

Етіологія. Причиною хронічного гепатиту можуть бути різні чинники. Найчастішими є:

— віруси гепатиту, особливо В і С;

— алкоголь;

— лікарські препарати (метилдопа, оксифенізатин, галотин, ізоніазид, нітрофурантоїн);

— аутоімунні процеси;

— хвороба Вільсона;

— недостатність a1-антитрипсину.

Класифікація. За гістологічним принципом хронічний гепатит ділиться на:

— хронічний персистуючий гепатит (ХПГ);

— хронічний активний гепатит (ХАГ).

Ця класифікація не є чисто морфологічною, так як кожний з цих варіантів має і певне клінічне відображення: активність процесу, вираженість симптомів, прогноз. Хронічний гепатит є неспецифічним проявом багатьох хронічних захворювань печінки. Для диференціальної діагностики використовується велика кількість гістологічних, лабораторних і клінічних досліджень, які просумовані в табл. 20.4.

Хронічний персистуючий гепатит

Хронічний персистуючий гепатит характеризується:

— лімфоцитарною інфільтрацією тільки портальних трактів;

— збереженням нормальної архітектоніки печінки;

— відсутністю або рідкісним некрозом клітин печінки;

— сприятливим прогнозом.

Здебільшого при хронічному персистуючому гепатиті спостерігається одужання на­віть без специфічного лікування. Виняток складає ХПГ при вірусному гепатиті С, при якому часто спостерігається прогресія до ХАГ і цирозу.

Хронічний активний гепатит

Хронічний активний гепатит характеризується:

— пограничними (по периферії часточки на межі з портальними трактами) і мостоподібними (некроз двох часточок із втягненням портального тракту, який лежить між ними) некрозами;

— інфільтрацією портальних трактів і паренхіми печінки;

— високим ризиком розвитку цирозу печінки.

Гістологічно вірогідною ознакою ХАГ є пограничні некрози, які є результатом запальної деструкції клітин печінки, розташованих поруч із запальним портальним трактом. Це призводить до поступового зменшення числа клітин в часточці і порушенні нормальної архітектоніки печінки. Інколи при біопсії виявляються специфічні ознаки, які вказують на причину ХАГ: гіалін Меллорі при алкоголізмі, велика кількість плазмоцитів і "розеток” з набряклих епітеліальних клітин при "люпоїдному” нефриті.

Алкогольний гепатит

Алкоголь (етиловий спирт) є найчастішою причиною гострого і хронічного пошкодження печінки. Ураження печінки відбувається в результаті наступних механізмів:

— клітини печінки починають забирати енергію з більш доступного джерела – алкоголю, при цьому зупиняються процеси окислення жирних кислот, які є джерелом енергії в нормі, в результаті чого вони нагромаджуються в клітині, тобто розвивається жирова дистрофія;

— алкоголь, який є по суті отрутою, нагромаджуючись в клітині, призводить до її пошкодження, розвивається запальна реакція навколо відмерлих клітин;

— алкоголь стимулює синтез колагену, що призводить до фіброзу, який в першу чергу спостерігається в портальних трактах і/або термінальних венулах.

Підраховано, що алкогольний цироз розвивається при щоденному вживанні протягом 5 років більше 120 г етилового спирту для чоловіків і 90 г – для жінок.

При біопсії спостерігаються наступні зміни:

— жирова дистрофія гепатоцитів;

— гострий гепатит з нагромаджуванням гіаліну Меллорі;

— порушення архітектоніки печінки: портальний, а після цього загальний цироз печінки.

Жирова дистрофія найбільш виражена в гепатоцитах, розташованих навколо центральної вени. Вона є неспецифічною зміною, бо спостерігається і при іншій патології печінки. Більш специфічним є нагромаджування в гепатоцитах гіаліну Меллорі, який утворюється в результаті нагромаджування проміжних філаментів. Інколи розвивається гостре запалення, яке є несприятливим прогностичним чинником, так як воно є передвісником швидкого розвитку цирозу печінки.

Хронічні захворювання печінки

До них відносяться:

— перевантаження печінки залізом (гемохроматоз);

— хвороба Вільсона (гепатолентикулярна дегенерація);

— недостатність a1-антитрипсину;

— аутоімунні захворювання печінки:

— аутоімунний ("люпоїдний”) гепатит;

— первинний біліарний цироз.

Гемохроматоз

Гемохроматоз розвивається в результаті зайвого нагромаджування в печінці гемосидерину – багатого залізом білка. Дане захворювання було достатньо добре розглянуте в лекції "Змішані дистрофії”.

Хвороба Вільсона

Хвороба Вільсона є рідкісним природженим захворюванням, яке передається аутосомно-домінантно, при ньому спостерігається нагромаджування міді в печінці і базальних ядрах головного мозку. Поширеність хвороби Вільсона складає 1 на 30000. В основі захворювання лежить порушення екскреції міді гепатоцитами в жовч. В результаті нагромаджування міді в печінці розвивається хронічний гепатит, який прогресує в цироз печінки. В результаті накопичування міді в головному мозкові розвиваються прогресуючі неврологічні порушення. Мідь нагромаджується в базальних ядрах (особливо в лентикулярному ядрі), таламусі, червоних ядрах, зубчастому ядрі мозочка; в цих ядрах спостерігається атрофія, незначне забарвлення в коричневий колір і утворення невеликих порожнин. При мікроскопії виявляється зменшення числа нейронів в результаті хронічного некрозу клітин, реактивна астроцитарна проліферація. Із-за накопичування міді в крові може спостерігатися гемоліз еритроцитів.

Мікроскопічні зміни в печінці. На ранній стадії, до розвитку цирозу, в печінкових клітинах розвивається жирова дистрофія. Ядра клітин збільшені і виглядають "порожніми” внаслідок нагромадження в них глікогену. При електронній мікроскопії виявляється значний плеоморфізм мітохондрій, збільшення у 40 разів кількості міді в лізосомах, збільшення і порушення форми пероксисом. Швидкість прогресування значно варіює. В деяких пацієнтів виявляється слабка вогнищева інфільтрація мононуклеарами, в інших – ознаки хронічного активного гепатиту, який призводить до некрозу клітин печінки і швидкого прогресування з розвитком цирозу печінки. На виході захворювання розвивається великовузловий цироз печінки. Для виявлення зайвої міді використовуються спеціальні забарвлення, наприклад, рубеановою кислотою.

Клінічно діагноз хвороби Вільсона ставитися за сукупністю порушень функції печінки і нервової системи, а також за присутністю характерних кілець Кайзера-Флейшера на рогівці ока. Діагноз підтверджують при виявленні зниження рівня церулоплазміну в крові. Для лікування захворювання застосовується пеніциламін, який утворює хелатні комплекси з міддю, котрі після цього виводяться з організму нирками.

Недостатність a1-антитрипсину

Недостатність a1-антитрипсину є генетично зумовленим захворюванням, яке проявляється панацинарною емфіземою легень і хронічним ураженням печінки. a1-антитрипсин є потужним антипротеазним ферментом, який має найбільше значення в дезактивації еластаз, які виділяються нейтрофілами. Цей фермент кодується в 14 хромосомі, його генний локус характеризується значним поліморфізмом: встановлено більше 70 алелей. Тому цей фермент відрізняється значною варіабельністю, його різновидності можуть бути визначені при електрофорезі. Найпоширенішим є М-варіант, який виявляється у 80% людей. Генотип для індивідуума, гомозиготного за даною алеллю, позначають як PiMM (Pi від англ. protease inhibitor – інгібітор протеаз). Значні порушення відбуваються за наявності Z-ізоформи гена, як при гомозиготності, так і гетерозиготності (генотип PiZ -). Фермент, який синтезується в даному випадку, відріз­няється від М-типу заміною лізином глютамінової кислоти в 342 позиції. В нормі глютамінова кислота в 342 позиції утворює зв'язок з лізином в позиції 290. В результаті заміни амінокислоти цей міст розривається, що призводить до зміни конформації молекули. Із-за цього Z-ізоформа ферменту не може екскретуватися печінковими клітинами і нагромаджується в клітинах у вигляді еозинофільних включень, особливо в клітинах по периферії часточки. Ці включення добре забарвлюються при ШИК-реакції і не розщепляються діастазою. Це означає, що дані включення є глікопротеїдними за природою.

Аутоімунний "люпоїдний” гепатит

"Люпоїдний” гепатит частіше зустрічається в жінок і гістологічно характеризується наявністю хронічного активного гепатиту, наявністю великої кількості плазматичних клітин і утворенням набряклими гепатоцитами розеток. Даний стан не має жодного відношення до системного червоного вівчака, однак, при ньому також виявляються антиядерні антитіла. Також часто виявляються антитіла проти гладком'язових клітин. Також виявляється підвищення концентрації IgG і трансаміназ в крові.

Первинний біліарний цироз

Назва даного захворювання є неточною, однак, вона все ще широко застосовується. Більш точною є хронічний негнійний деструктивний холангіт. Найчастіше він розвивається у жінок середнього віку (90% хворих – жінки, з них 75% віком 40-59 років). Зустрічається захворювання досить рідко: 3.7 – 14.4 випадків на 100000. В патогенезі недуги основну роль відіграють антимітохондріальні антитіла, які виявляються у 95% хворих. Ці антитіла реагують не тільки з мітохондріями людини, але і з мітохондріями деяких мікроорганізмів, наприклад, Entero­bacteriaceae, тому з'явилася гіпотеза про етіологічну роль і/або участь цих бактерій в патогенезі захворювання.

Захворювання розвивається за наступними стадіями:

— аутоімунна деструкція епітелію жовчних проток, особливо невеликих проток, навколо яких виявляються лімфоцитарні інфіль­трати і гранульоми. В пошкоджених протоках спостерігається набухання епітелію і розриви базальної мембрани;

— після цього розвивається холестаз, особливо в перипортальній зоні, спостерігається проліферація невеликих проток, які необхідні для заміни зруйнованих;

— розвиваються порушення архітектоніки печінки в результаті перипортального і мостовидного некрозу клітин печінки, на місці яких розвивається фіброз;

— розвиток цирозу печінки.

На пізніх стадіях в печінці також нагромаджується мідь в результаті порушення виведення її з жовчю.

В доповнення до гістологічних змін спостерігаються наступні ознаки захворювання:

— підвищення в плазмі рівня лужної фосфатази та IgM;

— антимітохондріальні антитіла в плазмі;

— сверблячка шкіри, жовтяниця і ксантелазми;

— підвищення ризику розвитку виразок 12-палої кишки в результаті зниження вмісту в кишці лужних компонентів жовчі;

— розвиток остеопорозу та остеомаляції в результаті порушення всмоктування вітаміну D внаслідок недоліку жовчних кислот і стеатореї.

ЦИРОЗ ПЕЧІНКИ

Печінка володіє значною регенераторною спроможністю, тому навіть після поширеного ураження печінки може бути відновлена її нормальна архітектура і функція. Однак, якщо ураження клітин повторюється багаторазово або виникають сильні порушення архітектоніки, наприклад, після мостовидних некрозів, розвивається цироз печінки.

Цироз печінки – захворювання неспецифічне; воно є кінцевою стадією недуг, які призводять до хронічного пошкодження клітин печінки. Цироз печінки – стан нереверсивний, при ньому спостерігається порушення архітектоніки печінки у вигляді фіброзу і вузлової регенерації. Кількість сполучної тканини різко зростає, і клітини печінки не формують ацинуси і часточки, а регенерують у вигляді вузликів, які не мають правильної структури часточки.

Класифікація. Цироз печінки класифікується за морфологічним і етіологічним принципом. За морфологічними ознаками цироз класифікується на:

— дрібновузловий – вузли до 3 мм в діаметрі;

— крупновузловий – вузли більші, як 3 мм в діаметрі.

Найчастіше причиною дрібновузлового цирозу є алкоголізм. При крупновузловому цирозі, незалежно від причини, спостерігається підвищення ризику розвитку раку печінки.

За етіологічним принципом цирози діляться на:

— вірусний (вірусний гепатит В і С);

— алкогольний;

— при гемохроматозі;

— аутоімунний ("люпоїдний” гепатит і первинний біліарний цироз);

— в результаті обструкції жовчовивідних шляхів;

— при хворобі Вільсона.

Якщо з'ясувати причину неможливо, говорять про "криптогенний” цироз, однак, по мірі розвитку науки все менше випадків входять в дану групу.

Морфологічні ознаки цирозу:

— порушення часточкової структури печінки;

— дистрофія гепатоцитів (гідропічна, балонна, жирова);

— некроз гепатоцитів;

— наявність вузлів регенератів – несправ­жніх часточок (підсилення регенерації, наявність мітозів і амітозів гепатоцитів);

— дифузний фіброз (розростання сполучної тканини).

Розрізняють три морфогенетичні типи цирозу:

— постнекротичний;

— портальний;

— змішаний.

Постнекротичний цироз розвивається в результаті масивних некрозів печінкової паренхіми. Ділянки некрозу заміщені щільною рубцьовою тканиною. Патогномонічною морфологічною ознакою для цього цирозу є зближення портальних тріад і центральних вен. Несправжні часточки складаються з новоутвореної печінкової тканини і містять безліч багатоядерних печінкових клітин. Для гепатоцитів характерні білкові дистрофії, ліпіди в них здебільшого не виявляються. Відзначається холестаз, проліферація холангіол. Макроскопічно печінка зменшена в розмірах, щільна, з великими вузлами, поділеними широкими і глибокими борознами. Це крупновузловий цироз. Для нього характерні рання гепатаргія (печінкова недостатність) і пізня портальна гіпертензія.

Портальний цироз характеризується однорідністю мікроскопічної картини – сполучнотканинною сіткою з тонких петель і малою величиною несправжніх часточок. При цьому цирозі мікроскопічно найчастіше виявляються ознаки хронічного запалення і жирова дистрофія гепатоцитів. Макроскопічно печінка маленька, щільна, зерниста або дрібногорбиста. Це дрібновузловий цироз. Портальний цироз розвивається повільно (протягом багатьох років), найчастіше при хронічному алкоголізмі. Істинним портальним цирозом є первинний біліарний цироз. Печінка при первинному біліарному цирозі збільшена, щільна, на розрізі сіро-зелена, поверхня її гладка або дрібногорбиста. При вторинному біліарному цирозі, зумовленому обструкцією жовчних шляхів каменем, пухлиною або інфекцією жовчних шляхів і розвитком холангіту (холангітичний цироз), печінка збільшена, щільна, зеленого кольору, на розрізі з розширеними, переповненими жовчю протоками.

Змішаний цироз має ознаки як постнекротичного, так і портального цирозу.

Позапечінкові ознаки цирозу печінки:

— жовтяниця;

— геморагічний синдром;

— склероз ворітної вени (як результат портальної гіпертензії розширення і стоншення порто-кавальних анастомозів);

— асцит;

— спленомегалія.

При розвиткові гепаторенального синдрому виявляється імунокомплексний гломерулонефрит і вапняні метастази. В головному мозкові дистрофічні зміни нейронів.

Ускладнення. Найважливішими є печінкова недостатність, портальна гіпертензія і печінковоклітинний рак.

В результаті печінкової недостатності спостерігається зниження синтезу альбумінів, факторів зсідання крові та інших білків крові, порушується руйнування ендогенних продуктів, таких як гормони, азотмісткі речовини; розвивається енцефалопатія в результаті порушення детоксикації азотмістких речовин, які синтезуються бактеріями в просвіті кишки; ці речовини діють як медіатори ("несправжні нейротрансмітери”) в ЦНС; часто розвивається ниркова недостатність (гепато-ренальний синдром).

В результаті порушення руйнування стероїдних гормонів розвивається вторинний альдостеронізм, який проявляється затримкою рідини та іонів натрію, а в чоловіків зникають вторинні статеві ознаки і розвивається гінекомастія в результаті гіперестрогенемії. Також в результаті гіперестрогенемії розвиваються "судинні зірочки” на шкірі.

Цироз печінки є найпоширенішою причиною портальної гіпертензії. При цирозі портальна гіпертензія (>7 мм рт.ст.) виникає в результаті комбінації наступних чинників: підвищеного кровотоку в портальній вені, підвищеного опору в судинах печінки, внутрішньопечінкового артеріо-венозного шунтування. В результаті портальної гіпертензії розвивається варикозне розширення вен стравоходу і гемороїдальних вен, а також асцит. Варикозне розширення вен стравоходу є найнебезпечнішим ускладненням, бо тонкі вени стравоходу легко розриваються, в результаті чого розвивається фатальна кровотеча. Також характерне розширення вен на передній черевній стінці у вигляді "голови медузи Горгони”. Ще одним грізним ускладненням портальної гіпертензії є тромбоз портальної вени.

Цироз печінки є передпухлинним станом; при ньому підвищується ризик розвитку печінковоклітинного раку. Пухлина часто є мультифокальною.

ХВОРОБА КРОНА

Це захворювання було виділене як відокремлена нозологічна одиниця в 1932 році Баррилом Бернардом Кроном і його колегами. До цього регіональний ентерит розглядався як прояв туберкульозу кишки. Хронічне запалення і виразкування при даному захворюванні найчастіше виявляється в термінальному відділі тонкої кишки, однак можуть пошкоджуватися всі частини травного тракту: від порожнини рота до прямої кишки. Також може уражатися шкіра, найчастіше – в перианальній зоні. Однак, ураження поза кишкою зустрічаються дуже рідко. У 2/3 пацієнтів спостерігається пошкодження тільки тонкої кишки, у 1/6 – тільки товстої і в 1/6 товстої і тонкої кишки.

Хвороба Крона здебільшого первинно проявляється або кишковою непрохідністю, або болями в животі, які нагадують апендицит. Інші симптоми пов'язані з розвиненими ускладненнями захворювання. Перебіг хвороби хронічний, хвилеподібний, з періодами ускладнень і ремісій, часом не зв'язаних з терапією. Виникає захворювання в основному в молодих людей: більше як в 50% випадків вік хворих складає 20-30 років, у 90% – від 10 до 40 років. Чоловіки страждають дещо частіше, ніж жінки.

Етіологія і патогенез. Захворюваність на ідіопатичні запальні захворювання кишки (хвороба Крона і неспецифічний виразковий коліт) значно варіює в різних географічних областях. Недуга набагато частіше зустрічається в розвинених країнах: в північній Європі, США, Японії. В цих країнах захворюваність складає від 4 до 65 на 100000 населення. Виявляється і генетична схильність. Так, в ізраїльских євреїв захворюваність набагато вища, ніж в арабських бедуїнів, які мешкають на тій же території. Разом з тим захворюваність ізраїльских євреїв набагато менша, ніж у мешканців в США. Ці дані показують, що більше значення у розвитку захворювання мають чинники навколишнього середовища, ніж генетичні чинники. Таким чином, на основі епідеміологічних досліджень хвороба Крона і неспецифічний виразковий коліт на сьогодні являють собою захворювання, які розвиваються в результаті генетичної сприйнятливості до ще не встановленого агента навколишнього середовища.

Вважається, що при хворобі Крона спостерігається дефект в одному з рецесивних генів, контролюючому ефективну імунну відповідь проти етіологічного агента. Цей висновок був зроблений на підставі епідеміологічного дослідження поширення хвороби Крона в близнюків у Швеції: вона розвивається в обох індивідуумів у 44% гомозиготних і 4% гетерозиготних близнюків. Також доведено, що у хворих з даною патологією найчастіше зустрічаються гени HLA-DR1 і DQw5.

Також доведений вплив паління. Хвороба Крона в людей, які палять, зустрічається частіше, ніж у тих, хто не палить, але при виразковому коліті спостерігається зворотне співвідношення. Виявлено, що у схильних людей компоненти тютюнового диму впливають на тип запальних змін у кишці.

Припускається, що найбільш ймовірним етіологічним чинником є інфекційний. Досліджувалася роль Mycobacterium paratubercu­losis, яку часто знаходять в осіб з хворобою Крона і неспецифічним виразковим колітом, однак чітких доказів її ролі в патогенезі виявлено не було. Також доведена відсутність ефективності протимікробного і протитуберкульозного лікування.

Іншою лінією в дослідженні етіології хвороби Крона є з'ясування ролі мікросудинних інфарктів. Оклюзія дрібних судин спостерігається в уражених сегментах кишки в результаті гранульоматозного запалення в стінці інтрамуральних і брижових артерій. Припускається, що велику роль в даному процесі відіграє паління, прийом пероральних контрацептивів та інші зміни, які призводять до підвищення зсідання крові. При цьому, пусковим механізмом є інфекція кору, при якій в генетично схильних індивідуумів розвивається широке ураження ендотелію, внутрішньосудинне нагромадження моноцитів і агрегація тромбоцитів, що і призводить до оклюзії дрібних судин. Ці два протилежних припущення широко обговорюються в літературі, але точних підтверджень тієї або іншої точки зору досі немає.

Незалежно від етіології, у пацієнтів з хворобою Крона спостерігається персистуюча і неадекватна активація Т-клітин і макрофагів, що супроводжується збільшеною продукцією прозапальних цитокінів, особливо інтерлейкінів 1, 2, 6 і 8, інтерферону і TNF. Хвороба Крона характеризується хронічним запаленням, яке супроводжується фіброзом. Проліферація фібробластів і нагромадження колагену відбувається під впливом чинника, який трансформує ріст і має невелику протизапальну дію, привертає фібробласти і знижує активність запальних клітин.

Морфологія. Ураження кишки при хворобі Крона є сегментарним – уражені ділянки чергуються з неураженими. Такі поділені сегменти називаються "перестрибуючими”.

Найбільш раннім ураженням, видимим неозброєним оком, є поява маленьких відокремлених неглибоких виразок з геморагічним вінчиком. Ці виразки дуже подібні до афтозних, які часто зустрічаються в порожнині рота, тому їх називають "афтоїдними”, однак жодного етіологічного зв'язку між цими двома станами не існує. Пізніше розвиваються найхарактерніші для даного захворювання поздовжні виразки, які після цього прогресують в глибокі щілини. Може уражатися стінка на всю глибину, при цьому в результаті наступного фіброзу розвивається значне звуження просвіту кишки. Поздовжні щілини перетинають набряклі поля слизової, яка має вигляд "бруківки”. Мезентеріальні лімфовузли збільшуються в результаті реактивної гіперплазії, інколи в них спостерігається формування гранулем.

Мікроскопічна картина відповідає макроскопічній. Запальні зміни є фокальними. В ділянках запалення виявляються лімфоцити і плазматичні клітини, в основному в слизовому і підслизовому шарах, але інколи спостерігається і трансмуральне ураження. Класичним мікроскопічним проявом хвороби Крона є гранулеми. Вони складаються з епітеліоїдних макрофагів і гігантських клітин, оточених кільцем лімфоцитів. Гігантські клітини в основному типу Лангханса, однак, можуть також нагадувати гігантські клітини чужорідних тіл. На відміну від туберкульозних гранулем, при хворобі Крона ніколи не спостерігається казеозний некроз в центрі гранулеми. Хоча гранулеми є вірогідною діагностичною ознакою хвороби Крона, вони визначаються тільки у 60% хворих; при їх відсутності діагноз ставиться на основі сукупності менш специфічних гістологічних змін. До них відносяться трансмуральний характер ураження, наявність вертикальних виразок, виражений набряк підслизової оболонки, лімфангіоектазія, фіброз і нейроматоїдна гіперплазія (збільшення і проліферація підслизових нервів).

Ускладнення. В табл. 20.3 просумовані можливі ускладнення хвороби Крона. Широке втягнення в процес тонкої кишки може призводити до розвитку синдрому мальабсорбції, однак, найчастіше цей синдром розвивається в результаті повторних резекцій кишки, що призводить до синдрому "короткої кишки”. Часто, особливо після хірургічних втручань, утворюються кишково-кишкові та кишково-шкірні фістули.

У 60% хворих уражається пряма кишка, що проявляється у вигляді тріщин і фістул. Гострі ускладнення, такі як перфорація, кровотеча і токсична дилатація спостерігаються набагато рідше, ніж при виразковому коліті. При тривалому перебігу захворювання підвищується ризик малігнізації, особливо в тонкій кишці, але загалом ризик набагато менший, ніж при виразковому коліті, так як уражені ділянки при хворобі Крона здебільшого резекуються. Системний амілоїдоз в результаті зайвого синтезу плазмового амілоїдного протеїну А спостерігається досить рідко.

ХВОРОБА УІППЛА

Хвороба Уіппла є рідкісним інфекційним захворюванням, яке уражає в основному тонку кишку. Збудник був виявлений тільки нещодавно, ним виявилася Tropheryma whippelii. За наявності деяких порушень імунітету хвороба може проявлятися також болями в суглобах, втратою ваги, пігментацією, лімфаденопатією і мальабсорбцією. У слизовій оболонці кишки хворих виявляється інфільтрація lamina propria численними макрофагами, які містять в цитоплазмі велику кількість включень з глікопротеїнами. При електронній мікроскопії в цих макрофагах виявляються збудник і гранулярний матеріал, утворений з клітинної стінки бактерії. Для лікування захворювання використовується тривала терапія тетрациклінами.





Реферат на тему: Панкреатит, хвороби печінки, цироз печінки, хвороба Крона, хвороба Уіппла (лекція)


Схожі реферати



5ka.at.ua © 2010 - 2016. Всі права застережені. При використанні матеріалів активне посилання на сайт обов'язкове.    
.