Архів якісних рефератів

Знайти реферат за назвою:         Розширений пошук

Меню сайту

Головна сторінка » Медицина та здоров'я

Хвороби нирок: первинні та вторинні гломерулопатії, хронічний гломерулонефрит, діабетична нефропатія, амілоїдоз нирок (лекція)

Хвороби нирок

Актуальність проблеми

Хвороби нирок являють собою численну і різноманітну як у клінічному, так і в морфологічному прояві групу хвороб, класифікація яких викликала і викликає дотепер гарячі суперечки у спеціалістів різного профілю, котрим доводиться діагностувати і лікувати ці хвороби.

Перша класифікація хвороб нирок була запропонована Р.Брайтом на початку минулого століття. З усіх хвороб Брайт виділив тільки ті захворювання нирок, при яких спостерігаються протеїнурія, набряки і гіпертрофія серця. На початку нинішнього століття клініцист Фольгард і патологоанатом Фар хворобу Брайта, як її йменували колись, розділили на три великі групи: нефрити, нефрози та нефросклерози. Однак і ця класифікація, незважаючи на те, що проіснувала майже півсторіччя, не може повною мірою задовольнити запити сучасної науки про хвороби нирок, яка названа нефрологією.

Поява в середині 50-х років черезшкірної ниркової біопсії дозволила морфологічно досліджувати патологічні процеси, які відбуваються у нирках, в динаміці, що значно поліпшило знання про ниркові захворювання. До цього вивчалися нирки у мертвих людей, в котрих ці зміни різко виражені і, в основному, були характерними для кінцевої стадії захворювання. Електронна мікроскопія дозволила побачити порушення, які не визначаються при світловій мікроскопії. Імунофлюоресцентні дослідження довели, що багато гломерулярних захворювань розвиваються в результаті імунологічних реакцій (внаслідок накопичення антитіл або імунних комплексів). Таким чином, у даний час, завдяки сучасним методам клінічного, імунологічного, біохімічного і морфологічного досліджень, особливо при вивченні біоптатів нирок, отримані принципово нові дані про сутність, патогенез і морфологію багатьох захворювань нирок.

Усі недужі з захворюваннями нирок повинні бути обстежені комплексно. В більшості випадків необхідне проведення біопсії нирок для встановлення патологічної основи ураження. Це має важливе значення, тому що деякі стани потребують невідкладної специфічної терапії. І навпаки, існують стани, при яких терапевтичні заходи практично не дають ефекту. У таких хворих попереджається проведення потенційно шкідливої терапії, тому що препарати, які застосовуються для лікування при захворюваннях нирок, мають серйозні побічні ефекти.

Головна мета навчання - вміти визначати макро- і мікроскопічні прояви захворювань нирок, пояснити їх причини і механізм розвитку, оцінити вихід і значення ймовірних ускладнень для організму.

Для цього необхідно вміти:

— визначити макро- і мікроскопічні прояви гломерулопатій, пояснити причини, механізм розвитку, вихід та оцінити їхнє значення;

— визначити морфологічні ознаки тубулопатій, пояснити причини, механізм розвитку, вихід та оцінити їхнє значення;

Хвороби нирок прийнято поділяти на дві великі групи:

— нефропатії;

— інші захворювання нирок.

Нефропатії являють собою захворювання, в основі яких лежить двостороннє дифузне ураження нирок. Виходячи із структурно-функціонального принципу, їх розділяють на:

гломерулопатії;

тубулопатії.

ГЛОМЕРУЛЯРНІ ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК, або ГЛОМЕРУЛОПАТІЇ

Ця група захворювань характеризується первинним ураженням клубочкового апарату нирок, як структурним так і функціональним. У хворих з ураженням клубочкового апарату нирок можуть спостерігатися такі симптоми і синдроми:

Сечовий синдром: рецидивуюча безболісна гематурія, яка може варіювати від макрогематурії до мікрогематурії, яку виявляють тільки при спеціальних дослідженнях, олігурія, протеїнурія, лейкоцитурія, циліндрурія.

Гіпертензіяпідвищення артеріального тиску. У таких хворих часто спостерігаються головні болі.

Нефротичний синдром характеризується гіперліпідемією, важкою протеїнурією і, як наслідок, гіпопротеїнемією, що призводить до розвитку виражених набряків.

Номенклатура пошкоджень клубочків

Перш, ніж приступити до вивчення окремих типів гломерулопатій, необхідно ознайомитися з номенклатурою пошкоджень клубочкового апарата нирок. Пошкодження може бути:

фокальним (вогнищевим), при якому уражається частина клубочків, при цьому інші клубочки залишаються нормальними;

дифузним, коли уражаються всі клубочки;

глобальним, коли уражається весь клубочок;

сегментарним, коли уражається тільки частина клубочка.

Часто використовується комбінація цих термінів, наприклад, термін "фокальне сегментарне ураження” означає, що зміни виявляються не у всіх клубочках і уражаються вони частково.

У диференціальній діагностиці гломерулярних захворювань першочергову роль відіграє точна ідентифікація морфологічних змін при біопсії. Є декілька типів морфологічних змін, які можуть комбінуватися при різних захворюваннях. До них відносяться (рис. 19.1):

А. Проліферація клітин у клубочках. Всі клітини, які входять до складу клубочка, можуть проліферувати при різних патологічних станах.

1. Проліферація мезангіальних клітин проявляється у вигляді збільшення кількості ядер (більше трьох) у центральній частині клубочкової часточки. Мезангіальні клітини беруть участь у процесах фагоцитозу в клубочку, синтезі мезангіального матрикса і реніну в умовах патології.

2. Проліферація і набряк ендотеліальних клітин призводить до облітерації просвіту судин.

3. Проліферація епітеліальних клітин зовнішнього листка капсули клубочка при значній її вираженості призводить до формування маси клітин у вигляді півмісяця, що спричиняє облітерацію просвіту капсули Боумена.

Морфологія змін не відображає специфіки ураження, тобто механізмів, які лежать в основі патології. Однакові морфологічні зміни можуть спостерігатися при різних станах. Тому для постановки точного діагнозу необхідно мати на увазі також імунологічні та ультраструктурні ознаки. Однак, визначення морфологічних змін і використання цієї номенклатури має важливе клінічне значення; наприклад, при виявленні півмісяця більше, ніж у 70% клубочків, цей стан описується як нефрит з формуванням півмісяця, який у клініці відповідає швидко прогресуючому гломерулонефриту, що визначає поганий прогноз для одужання.

Б. Інфільтрація клубочків клітинами запалення: У більшості випадків при гострих гломерулонефритах спостерігається інфільтрація клубочків нейтрофілами, лімфоцитами і макрофагами. Гостре запалення супроводжується ексудацією рідини ("ексудативний гломерулонефрит”).

В. Потовщення базальної мембрани капілярів: Підвищення кількості структурного матеріалу в базальній мембрані при світловій мікроскопії проявляється у вигляді потовщення стінки капілярів. Для спеціального дослідження базальної мембрани використовується фарбування сріблом, ШИК-реакція та електронна мікроскопія. Потовщення мембрани пов'язане з накопиченням у ній імунних комплексів, імуноглобулінів і комплементу. Накопичуватися вони можуть:

— субепітеліально;

— всередині мембрани;

— субендотеліально.

Їхня локалізація може бути встановлена при імунофлюоресцентних методах фарбування та електронній мікроскопії. Незалежно від причини, потовщення базальної мембрани призводить до підвищення проникності капілярної стінки для протеїнів, що супроводжується розвитком нефротичного синдрому.

Г. Збільшення міжклітинної речовини в мезангіумі спостерігається при відкладенні імуноглобулінів і комплементу в мезангіальному матриксі.

Д. Злиття відростків подоцитів: цю ознаку можна виявити тільки при електронній мікроскопії. Ця неспецифічна зміна відбувається, як передбачається, у результаті підвищеного виходу білків з капілярів клубочків.

Е. Фіброз (склероз) може бути або сегментарним (мезангіум, простір Боумена), або глобальним. Глобальний склероз призводить до повної втрати функції клубочка і супроводжується атрофією і фіброзом відповідного нефрону (канальців). Він може виникати на основі вище описаних змін або може бути первинним (рис. 19.1).

Механізми пошкодження клубочків

Пошкодження клубочків можуть мати імунні або неімунні механізми.

Імунне пошкодження клубочків

Імунне пошкодження спостерігається при більшості гломерулярних захворювань нирок. Є два механізми такого пошкодження:

— дія нефротоксичних антитіл, в основному проти базальної мембрани клубочків (анти-БМК антитіла);

— відкладення імунних комплексів.

Хвороба, яка виникла, називається гломерулонефритом, хоча цей термін неточний в тих випадках, коли запалення слабко виражене. Точнішим є термін гломерулопатія, але він не має широкого визнання.

Нефротоксичні антитіла. Сьогодні встановлено, що у реакції антитіл проти антигенів на клубочковій фільтраційній мембрані беруть участь два типи нефротоксичних антитіл:

— антитіла проти базальної мембрани (анти-БМК антитіла);

— антитіла проти не-БМК антигенів.

Накопичення антитіл проти антигенів базальної мембрани клубочка (БМК), які реагують з епітопами на молекулах колагену IV типу, призводить до фіксації та активації комплементу (рис. 19.2), при цьому при імунофлуоресценції визначається лінійне накопичення імуноглобулінів і комплементу у базальній мембрані. Лінійне накопичення антитіл пов'язане з тим, що антигенні епітопи є частиною повторюваних субодиниць, які рівномірно розташовані на базальній мембрані. В тих випадках, коли організм починає виробляти IgG проти антигенних глікопротеїнів базальної мембрани клубочків, виникає протимембранна хвороба. Ці зміни призводять до розвитку яскраво вираженого проліферативного гломерулонефриту з крововиливами.

Протимембранна хвороба спостерігається, в основному, у молодих чоловіків. Здебільшого вона проявляється швидко наростаючою нирковою недостатністю. Іноді у хворих може бути гематурія і протеїнурія або нефротичний синдром. Гістологічно характерною картиною є фокальний і сегментарний проліферативний гломерулонефрит. При важчих випадках спостерігаються сегментарний некроз з відкладенням фібрину і швидко прогресуючий "півмісяцевий” гломерулонефрит. Протимембранна хвороба спостерігається при синдромі Гудпасчера.

Фільтраційна мембрана клубочка містить також інші антигени, проти яких можуть реагувати антитіла. Ці не-БМК антигени розташовані в базальній мембрані рівномірно, але на деякій відстані одні від одних, тому при імунофлуоресценції накопичення буде не лінійне, а гранулярне, нагадуючи картину при відкладенні імунних комплексів.

Відкладення імунних комплексів. Нирки є одним із шляхів, через який в нормі виводяться імунні комплекси з організму. Клубочки схильні до накопичення імунокомплексів, тому що через них фільтрується велика кількість крові. Проте, на місце накопичення комплексів у клубочку впливають їх розмір і заряд. Позитивно заряджені молекули легко проникають у субепітеліальний простір завдяки поліаніонній природі базальної мембрани. Великі імунні комплекси, які формуються при наявності антитіл з високою аффінністю до антигену, осідають переважно в мезангіумі. Якщо антитіла мають середню або низьку аффінність, тоді утворюються невеличкі імунні комплекси, які осідають у периферійних петлях субепітеліально.

Циркулюючі імунні комплекси (ЦІК) відкладаються на клубочковій фільтраційній мембрані або в мезангіумі (рис. 19.2), в результаті чого відбувається фіксація комплементу і розвиток запалення. При електронній мікроскопії імунні комплекси визначаються як електронно-щільні відкладення (депозити). Імуноглобуліни і комплемент можна також виявити при імунофлуоресценції. Відкладення імунних комплексів може бути також виявлене при ультраструктурному та імуногістохімічному дослідженнях у вигляді гранулярних відкладень у периферичних петлях клубочків або мезангіумі.

Необхідно підкреслити роль комплементу в елімінації імунних комплексів, як у клубочках, так і в системному кровотоку. Імунні комплекси "приклеюються” до циркулюючих еритроцитів та інших клітин через рецептор для С3b, відомий як 1 рецептор комплементу (CR1). За допомогою цього механізму комплекси в наступному модифікуються та елімінуються моноцитарно-макрофагальною системою. Ця захисна властивість комплементу підтверджується тим, що у хворих з дефіцитом комплементу часто розвиваються гломерулонефрити. У свою чергу гломерулонефрит може призводити до гіпокомплементемії у зв'язку з кумуляцією комплементу в зоні осідання імунних комплексів.

Медіатори пошкодження клубочків. Після відкладення імунних комплексів у базальній мембрані відбувається активація системи комплементу і звільнення вазоактивних речовин. Ці речовини є медіаторами гострого запалення, і вони відповідальні за пошкодження базальної мембрани.

Комплемент відіграє основну роль у запальному процесі при гломерулонефриті. Класичний шлях активації запускається імунними комплексами, фіксованими на базальній мембрані. При цьому залучаються нейтрофіли, збільшується судинна проникність і пошкоджується мембрана.

Нефритичні чинники (NeF-AP і NeF-CP) є імуноглобулінами, які інактивують інгібітори конвертуючих ферментів каскаду комплементу. В результаті цього розщеплення С3 стає некерованим, що призводить до виснаження С3 у плазмі. Цей стан називається гіпокомплементемією.

Поліморфноядерні лейкоцити залучаються хемотоксичним впливом С5а і зв'язуються з імунними комплексами своїми С3 і Fc-рецепторами. Проте, вони не можуть фагоцитувати комплекси, міцно зв'язані з базальною мембраною, у результаті чого вони викидають лізосомні ферменти в тканині поруч з місцями відкладення комплексів, посилюючи пошкодження базальної мембрани клубочків.

Чинники зсідання крові також викликають пошкодження клубочків. Дуже часто при гломерулонефритах виявляється фібрин. Фібрин затримує тромбоцити, які, завдяки наявності С3 і Fc-рецепторів, формують мікротромби, дегранулюють і визволяють вазоактивні пептиди, збільшуючи в такий спосіб судинну проникність.

У кожному конкретному випадку можуть брати участь не всі приведені чинники. Від сполучення різноманітних медіаторів залежить гістологічний тип пошкодження при гломерулонефритах.

Класифікація гломерулопатій

Класифікація гломерулопатій представляє велику складність. Неможливо скласти класифікацію гломерулярних захворювань, котра б цілком задовольняла усі вимоги, на підставі якоїсь однієї ознаки. Тому існує три паралельні і доповнюючі одна одну класифікації: етіологічна, імунна і морфологічна.

Гломерулопатії можуть бути природженими і набутими. Природжені гломерулярні захворювання (найчастіше зустрічається синдром Альпорта, при якому нефрит поєднується з дегенерацією слухового нерва і катарактою) спостерігаються дуже рідко. У даному розділі будуть розглянуті набуті гломерулярні захворювання.

Причиною розвитку гломерулонефритів можуть бути інфекційні та неінфекційні чинники (антигени), спадкова схильність, вплив лікарських препаратів, зайва інсоляція тощо.

Патогенетична класифікація висвітлює імунне та неімунне пошкодження. Імунне пошкодження може бути антитільним, тобто відбуватися в результаті дії антигломерулярних антитіл (проти змінених антигенів власної базальної мембрани клубочків - анти-БМК) або імунокомплексним, в результаті накопичення імунних комплексів, складовою яких є антигени етіологічного чинника. Антигени, які входять до складу імунних комплексів, можуть утворюватися з бактерій, паразитів, ліків. Неімунне пошкодження нирок у більшості випадків є супутнім захворюванням (наприклад, при цукровому діабеті). Гістологічна класифікація грунтується на типі реакції клубочка на пошкодження (наприклад, проліферація, потовщення мембрани). Гістологічна картина допомагає у визначенні етіології і виборі терапевтичної тактики.

Нижче приведена комплексна класифікація гломерулонефритів, заснована на клініч­них (природжений або набутий; гострий або хронічний), морфологічних (проліферативний, мембранозний, з мінімальними змінами) та імунних характеристиках (табл. 19.1).

ПЕРВИННІ ГЛОМЕРУЛЯРНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Гломерулярна хвороба (гломерулонефрит) з мінімальними змінами

Гломерулярна хвороба з мінімальними змінами (ідіопатичний нефротичний синдром) найчастіше розвивається у дітей у віці до 8 років (80%) і рідко — у дорослих і супроводжується нефротичним синдромом. Пік захворюваності у віці від 2 до 4 років. Частіше хворіють хлопчики. Ця недуга також відома за назвою ліпоїдний нефрит, тому що при ньому часто в клітинах канальців виявляються жири, що є найзначнішою мікроскопічною ознакою.

Етіологія і патогенез. Основною зміною при даній патології є зниження в базальній мембрані вмісту поліаніонів (в основному гепарансульфату (протеоглікан)), що призводить до зниження негативного заряду в мембрані. У результаті слабшає фільтраційний бар'єр для аніонних молекул плазми, наприклад, альбумінів, які починають проникати крізь мембрану у великій кількості. При цьому з усіх білків плазми втрачаються в основному альбуміни, тому для гломерулярної хвороби з мінімальними змінами характерна "селективна” протеїнурія. Злиття відростків епітеліальних клітин є неспецифічною відповіддю на підвищену фільтрацію білка.

Причина хімічних змін у мембрані невідома. У деяких хворих недуга розвивається після респіраторних інфекцій і профілактичних щеплень. Імунологічна основа хвороби підтверджується такими ознаками: 1) зв'язком захворювання з інфекціями, імунізацією та атопічними реакціями, такими як сінна лихоманка та екзема; 2) відмінною ефективністю терапії імуносупресивними ліками, наприклад, кортикостероїдами. Так як хвороба нерідко розвивається при лімфомі Ходжкіна, коли виявляється порушення функції Т-лімфоцитів, деякі дослідники дійшли до думки, що дана патологія розвивається в результаті клітинних імунних реакцій.

Патологічна анатомія. При світловій мікроскопії ніяких змін не простежується (звідси термін «мінімальні зміни»). При імунофлуоресценції також не виявляється відкладення імуноглобулінів та комплементу. При електронній мікроскопії виявляється злиття відростків подоцитів («хвороба епітеліальних клітин») (рис. 19.3). Ці зміни зникають під час ремісії.

Клінічні прояви. Хвороба з мінімальними змінами проявляється нефротичним синдромом. Протеїнурія в більшості випадків є "високо селективною” з втратою тільки низькомолекулярних аніонних білків. "Селективність” протеїнурії вимірюється співвідношенням вмісту трансферину (низькомолекулярний білок) і Ig (високомолекулярний білок) в сечі. При високоселективній протеїнурії це відношення велике, при неселективній протеїнурії воно дорівнює приблизно 1. Гематурія, гіпертензія та азотемія відсутні. Клінічно проявляється нефротичним синдромом, який добре лікується кортикостероїдами. Прогноз у дітей сприятливий, в дорослих вихід може бути несприятливим (розвиток нефросклерозу і ХНН).

Захворювання, пов'язані з накопиченням імунних комплексів

Пошкодження, викликані імунними комплексами, призводять до розвитку різноманітних реакцій у клубочках, які залежать від природи імунних комплексів. Це пошкодження може проявлятися у вигляді дифузного або фокального проліферативного гломерулонефриту.

Гломерулонефрити сьогодні поділяють на:

— постінфекційний (гострий дифузний проліферативний);

— швидкопрогресуючий, злоякісний (підгострий);

— хронічний.

Постінфекційний (гострий дифузний проліферативний) гломерулонефрит є одним із типів пошкодження клубочків, який має постінфекційну етіологію. Раніше вважалося, що захворювання зумовлене інфекцією, збудником якої є b-гемолітичний стрептокок (постстрептококовий гломерулонефрит). Проте вияснено, що причиною даного захворювання можуть бути не тільки стрептококи (нестрептококовий гломерулонефрит). Існують повідомлення про етіологічну роль таких мікроорганізмів, як Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, плазмодій малярії, Toxoplasma gondii і деяких вірусів. Імунні комплекси, які формуються між антигенами і антитілами в організмі господаря, відкладаються на філь­траційній мембрані клубочка, відбувається фіксація комплементу і розвиток запалення. До тепер не виявлений специфічний стрептококовий антиген, який бере участь в утворенні імунних комплексів.

Тільки внаслідок значного переважання над іншими типами постстрептококовий гломерулонефрит розглядається в даному розділі самостійно.

Гострий постстрептококовий гломерулонефрит є одним з найпоширеніших захворювань у дітей. В дорослих він зустрічається набагато рідше.

Найчастішою причиною є b-гемолітичний стрептокок групи А. Не всі стрептококові інфекції становлять небезпеку в плані розвитку гломерулонефриту. Існують так звані "нефритогенні” штами стрептококів М типу, особливо серотипів 1, 4, 12 і 49.

Первинна інфекція в основному проявляється у вигляді ангіни, фарингіту, рідше отиту і запальних уражень шкіри. Існують суттєві географічні відмінності в поширеності і важкості постстрептококового гломерулонефриту. Наприклад, в Індії він є найчастішим ураженням нирок, а в Англії зустрічається дуже рідко.

Клінічні прояви. В більшості хворих постстрептококовий гломерулонефрит починається раптово, гостро, у вигляді нездужання, підвищення температури і нудоти через 7-14 днів після ангіни, зі швидким розвитком нефритичного синдрому. З'являється олігурія (різке зниження кількості сечі) і сеча темніє (кольору "м'ясних помиїв”) в результаті гематурії. При об'єктивному дослідженні виявляються набряки на обличчі, особливо периорбітальні, і слабко виражена гіпертензія. У крові визначається підвищення титру антистрептолізину О та значне зменшення фракції С3 комплементу. Тести на ЦІК позитивні. Підвищення вмісту в крові азотистих шлаків (сечової кислоти і креатиніну) го­во­рить про порушення функції нирок. В аналізах сечі визначається гематурія, збіль­шу­ється кількість лейкоцитів, появляються ци­ліндри, а також присутня різного ступеня вираженості протеїнурія. При дослідженні глот­ки та шкіри на мікрофлору в основному стрептокок не виявляється, тому що до того часу інфекція здебільшого розрішується.

Патологічна анатомія. Макроскопічно нирки ледь збільшені внаслідок набряку. Капсула знімається легко, залишаючи гладку рівну поверхню. У важких випадках на поверхні можуть бути численні петехії (червоний крап).

При мікроскопічному дослідженні визначається дифузний гломерулонефрит. В початковій стадії клубочки збільшені, в них збільшена кількість клітин (рис. 19.4). Збіль­шення кількості клітин виникає в результаті проліферації мезангіальних, ендотеліальних та епітеліальних клітин зовнішнього листка капсули клубочка, а також різного ступеня вираженості інфільтрації поліморфноядерними лейкоцитами. Виражений набряк і набухання ендотелію призводить до звуження просвіту капілярів.

При світловій мікроскопії можуть виявлятися імунні комплекси у вигляді характерних "горбиків”, особливо при трихромному забарвленні. При електронній мікроскопії вони являють собою великі електронно-щільні відкладення у вигляді купола на епітеліальній стороні базальної мембрани («субепітеліальні «горби»») (рис. 19.4). Також часто визначаються відкладення імунних комплексів в мезангіумі, в субендотеліальних і внутрішньомембранних регіонах. При імунофлуоресценції визначаються гранулярні відкладення IgG і С3 вздовж базальної мембрани клубочка і в мезангіумі (рис. 19.4).

Прогноз. Завдяки застосуванню протизапальної та імуносупресивної терапії 95% пацієнтів клінічно одужують протягом 6 тижнів. Нормальна функція нирок відновлюється протягом року. Іноді може зберігатися збільшення числа клітин у мезангіумі протягом багатьох місяців і навіть років. Зміни в осадку сечі можуть існувати протягом декількох років. У невеликої кількості хворих відзначається прогресія зі швидким розвитком ниркової недостатності протягом 1-2 років. У цих хворих виявляють множинні "півмісяці” (підгострий гломерулонефрит - див. нижче).

Прогноз у віддалені терміни залишається поки що дискусійним питанням. За результатами одних досліджень у дітей прогноз сприятливий. Гірший прогноз визначається у дорослих, у яких ХНН розвивається в 30-50% випадків. Проте, слід застерегти, що, можливо, це випадки гострого початку хронічного гломерулонефриту.

Швидкопрогресуючий (підгострий) гломерулонефрит

Швидкопрогресуючий (підгострий) гломерулонефрит — це рідкісне захворювання, яке відображає важке ураження клубочків. Підгострий гломерулонефрит характеризується:

наявністю більше, ніж у 70% клубочків епітеліальних «півмісяців». «Півмісяці», які заповнюють капсулу Боумена, складаються з епітеліальних клітин і макрофагів, які проліферують у відповідь на випіт фібрину з пошкоджених клубочків. «Півмісяці» являють собою необоротне пошкодження клубочка, що призводить до його склерозу. У «півмісяцях» обов'язково знаходять фібрин, що, як передбачається, і є причиною їхнього утворення.

швидкою прогресією, яка призводить до ниркової недостатності протягом декількох місяців. Швидко розвивається нефросклероз і гіпертензія.

Швидкопрогресуючий (підгострий) гломерулонефрит в основному є кінцевою стадією багатьох захворювань нирок, які призводять до важкого пошкодження клубочкового апарату нирок (табл. 19.2). Найчастіше він розвивається після стрептококового гломерулонефриту і при синдромі Гудпасчера. За патогенезом він одночасно є імунокомплексним та антитільним.

Існує також група хворих з ідіопатичним розвитком підгострого гломерулонефриту. У цій групі приблизно в 20% хворих у сироватці були виявлені анти-БМК антитіла і лінійний тип відкладень при імунофлуоресценції (тип I), у 30% мали місце ознаки імунокомплексного ураження (тип II). В інших 50% хворих при імунофлуоресценції не було знайдено виражених змін (імунонеактивний, або тип III).

Патологічна анатомія. Макроскопічно нирки різко збільшені (масою до 300-500 г, у нормі 120-150 г), в'ялі, кіркова речовина потовщена, набрякла, бліда, білого кольору ("велика біла нирка”), або жовто-сірого, тьмяна, з червоним крапом і добре відокремлена від темно-червоної мозкової речовини нирки ("велика строката нирка”), або червона і зливається з повнокровними пірамідами ("велика червона нирка”).

Для постановки діагнозу необхідна наявність не менше 70% клубочків з півмісяцями, тому що півмісяці у невеличкій кількості можуть виявлятися при різноманітних гломерулопатіях. Виражений тубуло-інтерстиціальний компонент (дистрофічні зміни епітелію канальців, запальні інфільтрати в стромі).

Лікування здебільшого малоефективне і прогноз дуже поганий без діалізу або трансплантації. Є повідомлення про розвиток підгострого гломерулонефриту в трансплантованій нирці.

Синдром Гудпасчера зустрічається рідко. Найчастіше він розвивається у підлітків, у чоловіків дещо частіше, ніж у жінок. У 80% хворих визначається HLA-DR2 антиген. У сироватці визначаються анти-БМК антитіла, спрямовані проти глікопротеїнових антигенів неколагенової частини колагену IV типу. Ці антитіла можуть реагувати як із базальною мембраною клубочків нирок, так і з базальною мембраною альвеол легень.

Патологічна анатомія. Спочатку при світловій мікроскопії виявляється фокальний (вогнищевий) проліферативний гломерулонефрит. Потім розвивається дифузний гломерулонефрит з формуванням епітеліальних "півмісяців”. На пізніх стадіях визначається виражений склероз.

При імунофлуоресценції визначається накопичення IgG і С3 з характерним лінійним типом розташування вздовж базальної мембрани. Для постановки діагнозу важливе виявлення С3, тому що лінійне накопичення IgG вздовж мембрани може спостерігатися і при деяких неспецифічних ураженнях, наприклад, при цукровому діабеті. Такий же тип накопичення IgG і С3 визначається і в альвеолах легень. При електронній мікроскопії виявляється дифузне та нерівномірне потовщення базальної мембрани клубочка, проте дані прояви є неспецифічними. У більшості хворих у легенях виявляється значне пошкодження альвеол і внутрішньоальвеолярні крововиливи з наявністю в їх просвіті макрофагів з гранулами гемосидерину в цитоплазмі.

Клінічні прояви. При синдромі Гудпасчера в сечі визначається гематурія та протеїнурія, які є проявами швидкопрогресуючого гломерулонефриту. У хворих з ураженням легень спостерігаються повторні кровохаркання, кашель, при рентгенологічному дослідженні - білатеральна інфільтрація легеневої тканини. У деяких хворих визначаються ознаки ураження тільки нирок або тільки легень. У результаті втрати крові внаслідок повторного кровохаркання і гематурії часто розвивається важка залізодефіцитна анемія.

Лікування при синдромі Гудпасчера в основному малоефективне, і прогноз несприятливий. У більшості випадків ниркова недостатність розвивається протягом одного року після постановки діагнозу.

ХРОНІЧНИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Хронічний гломерулонефрит — це захворювання з первинним запаленням клубочків і можливим вторинним залученням канальців і строми. В більшості хворих в анамнезі є вказівки на хронічні ниркові захворювання, проте у 20% пацієнтів навіть при першому звертанні до лікаря може бути виявлена термінальна стадія хронічної ниркової недостатності.

Хронічні гломерулонефрити діляться на:

— мезангіопроліферативний;

— мембранозний;

— мембранопроліферативний, або мезангіокапілярний.

Мезангіопроліферативний гломерулонефрит. Проліферація мезангіальних клітин як самостійна патологія при дослідженні біопсій є неспецифічною. Ця проліферація часто носить одночасно фокальний і сегментарний характер. Патогенез у багатьох випадках невідомий. При світловій мікроскопії визначається збільшення кількості мезангіальних клітин (більше трьох в одній часточці). При ШИК-реакції та електронній мікроскопії виявляються збільшення кіль­кості мезангіального матриксу та електронно-щільні відкладення у ньому.

Мезангіопроліферативний гломерулонефрит класифікують на основі домінуючого імуноглобуліну, який накопичується в клубочку. Найчастіше в мезангіумі накопичується IgG і С3. Накопичення IgA спостерігається при пурпурі Шенляйна-Геноха, системному васкуліті з залученням нирок. Відомо лише одне захворювання, яке має фокальний тип ураження нирок, при якому нирки уражаються первинно – IgА-нефропатія.

IgА-нефропатія (хвороба Берже) зараз признається найпоширенішою причиною хронічної ниркової недостатності у всьому світі. Хвороба Берже виявляється приблизно у 10% хворих з нефротичним синдромом. Найчастіше вона зустрічається у осіб чоловічої статі у віці від 10 до 30 років. Її ознаками є:

— ураження дітей і підлітків;

— епізодична гематурія, яка збігається за часом з респіраторними інфекціями;

— легка протеїнурія, іноді нефротичний синдром;

— гіпертензія;

— підвищення у сироватці рівня IgА.

Етіологія невідома, проте є свідчення, які вказують на географічну схильність, причому найчастіше хвороба зустрічається у Франції, Австралії і Сінгапурі. Є слабкий зв'язок із HLA-DR4, але більша увага в дослідженнях спрямована на виявлення чинників, які є причиною підвищення IgА; як вважають, ними можуть бути віруси або харчові білки.

При світловій мікроскопії виявляється збільшення кількості клітин у мезангіумі і збільшення кількості мезангіальної речовини. При прогресуванні захворювання розвивається склероз. При імунофлюоресцентних методах дослідження виявляється накопичення IgА в мезангіумі у вигляді окремих гранул, які зливаються між собою Також часто виявляється С3. При електронній мікроскопії визначаються електронно-щільні відкладення.

Клінічно хвороба проявляється протеїнурією, гематурією, яка в основному появляється при запальних захворюваннях верхніх дихальних шляхів.

Прогноз. При слабкій фокальній мезангіальній проліферації з накопиченням IgА і С3 в мезангіумі всіх клубочків прогноз сприятливий. З іншого боку, при розвитку мезангіокапілярного (мембранопроліферативного) типу ураження, іноді з сегментарним некрозом, прогноз значно погіршується, порушення функції нирок наростає дуже швидко. Хоча хвороба прогресує досить повільно, віддалений прогноз несприятливий. У більшості хворих протягом декількох років розвивається хронічна ниркова недостатність.

Мембранозний гломерулонефрит (МГН) має визначену гістологію, але багато причин. Як передбачається, морфологічні зміни відображають розмір і швидкість формування імунних комплексів.

Етіологія. У 85% хворих не вдається визначити причину захворювання і в даному випадку говорять про ідіопатичний мембранозний гломерулонефрит. Найчастішими причинами вторинного мембранозного гломерулонефриту є:

інфекційні - сифіліс, малярія, гепатит В, шистосоміаз, лепра;

лікарські - пеніциламін, препарати золота, ртуті, героїн;

пухлини - злоякісні лімфоми, лімфома Ходжкіна, бронхогенний рак легені;

системні захворювання сполучної тканини (системний червоний вівчак, прогресуючий системний склероз;

інші стани (серповидно-клітинна анемія).

Дуже важливо виявляти хворих, у яких причиною захворювання нирок є вище перераховані недуги, тому що після усунення причини ниркові прояви затихають.

У всіх клубочках виявляється потовщення стінок капілярів без ознак проліферації і запалення. При імунофлуоресценції виявляються гранулярні відкладення IgG і С3 у потовщеній капілярній стінці. При електронній мікроскопії визначається відкладення електронно-щільних мас під епітеліальними клітинами на зовнішній стороні базальної мембрани.

Розрізняють три стадії захворювання (рис. 19.5):

Стадія I характеризується субепітеліальним накопиченням електронно-щільних куполоподібних відкладень ("горби”). У цій стадії мембрана виглядає майже нормальною, виникають труднощі для диференціального діагнозу при світловій мікроскопії з гломерулонефритом з мінімальними змінами. Проникнення білків крізь фільтраційну мембрану призводить до злиття і зникнення відрост­ків подоцитів, але при мембранозному гломерулонефриті обов'язково виявляється накопичення електронно-щільних імунних комплексів.

Стадія II характеризується появою гострокінцевих виростів на базальній мембрані в бік епітелію, які проникають між відкладеннями і помітно збільшуються. Ці виступи можна виявити при світловій мікроскопії при фарбуванні сріблом (відкладення при цьому не забарвлюються).

На стадії III вирости збільшуються і зливаються з епітеліальної сторони відкладень; при фарбуванні сріблом базальна мембрана виглядає розщепленою, двошаровою, прошарки якої сполучені виростами (це створює картину ланцюга, де незабарвлені зони являють собою відкладення імунних комплексів). На цій стадії при звичайній світловій мікроскопії виявляється потовщення базальної мембрани.

При чисто мембранозному гломерулонефриті в клубочку не виявляється проліферація будь-яких клітин. При прогресуванні захворювання в результаті потовщення мембрани клубочок перетворюється в гіалінову масу. Морфологічні зміни при ідіопатичному і вторинному мембранозному гломерулонефриті подібні. По мірі прогресування захворювання стінка значно потовщується внаслідок накопичення відкладень, які зрештою піддаються руйнуванню і лізису. В результаті уражень клубочок склерозується.

Клінічні прояви. МГН виявляється у всіх вікових групах, але все ж таки частіше хворіють дорослі (найчастіше - у віці біля 35 років). Чоловіки уражаються дещо частіше від жінок. Клінічно мембранозний гломерулонефрит може проявлятися як нефротичним синдромом, так і асимптоматичною протеїнурією. Протеїнурія є неселективною. Гематурія на ранніх етапах здебільшого відсутня. Циркулюючі імунні комплекси виявляються рідко. Гіпертензія спостерігається у половини хворих. Лікування кортикостероїдами в більшості випадків не дає ефекту, ниркова недостатність в результаті гломерулосклерозу розвивається протягом 2-20 років. У більшості хворих спостерігається повільне прогресування з розвитком хронічної ниркової недостатності. За сучасними даними 70% хворих живуть більше, ніж 10 років. Прогноз кращий у жінок і ще кращий - у дітей. При вторинному МГН прогноз при лікуванні основного захворювання відмінний. При МГН часто спостерігається підвищення зсідання крові, що може призвести до тромбозу ниркової вени.

Мембранопроліферативний (мезангіокапілярний) гломерулонефрит (МПГН) характеризується наявністю двох ознак: потовщення стінки капілярів і проліферації мезангіальних клітин. При цьому також підкреслюється часточкова структура клубочка.

МПГН не є діагностичним маркером для одного захворювання; це тільки визначення конкретного типу ураження нирок при впливові різноманітних чинників. Він був вперше описаний у 1965 році, при цьому були виділені два основних типи (рис. 19.6); через 10 років був описаний третій тип, який зустрічається рідко, але він не має особливих клінічних проявів

Тип I мембранопроліферативного гломерулонефриту (з субендотеліальними відкладенням)

I тип МПГН зумовлюється імунокомплексним пошкодженням; він також називається мезангіокапілярним гломерулонефритом (МКГН) з субендотеліальними відкладеннями. Цей тип розвивається при різних станах - інфекціях, пухлинах, системних захворюваннях сполучної тканини, дефіциті комплементу, реакціях на ліки і генетичних порушеннях. Проте, у більшості хворих не вдається з'ясувати причину недуги. Захворювання проявляється нефротичним синдромом, але іноді розвивається і гематурія. У 2/3 пацієнтів визначається гіпокомплементемія. Хронічна ниркова недостатність розвивається протягом 10 і більше років.

При світловій мікроскопії виявляються дифузне потовщення капілярної стінки і проліферація мезангіальних клітин. Базальна мембрана розщеплена (з подвійним контуром або у вигляді трамвайних рейок). При імунофлуоресценції простежується відкладення IgG і С3 у капілярній стінці. При електронній мікроскопії діагностичним є субендотеліальне відкладення імунних комплексів.

Клінічно I тип є хворобою дітей і підлітків, у яких розвивається нефротичний синдром або змішаний (нефротично-нефритичний) синдром. У крові здебільшого знижується рівень С3. Швидкість прогресування варіює, але в цілому прогноз несприятливий.

Тип II мембранопроліферативного гломерулонефриту («хвороба щільних відкладень»)

Патогенез II типу МПГН, незважаючи на те, що він ще не цілком розкритий, пов'язаний з активацією комплементу по альтернативному шляху без участі імунних комплексів. Він часто розвивається при різних інфекціях, проте відсутність імунних комплексів в електронно-щільних відкладеннях виключає участь імунних комплексів у процесі, який розвивається. Тому іноді використовується альтернативна назва — хвороба щільних відкладень.

При світловій мікроскопії виявляється еозинофільна, що заломлює світло, одноманітно потовщена базальна мембрана. Проліферація мезангіальних клітин менше виражена, ніж при I типу. При імунофлуоресцентному дослідженні виявляється відкладення С3 у судинній стінці і мезангіумі. Імуноглобуліни не визначаються.

Частіше страждають діти та підлітки. Клінічні прояви ідентичні з I типом. Рівень С3 у сироватці знижений, проте рівні С1q, С2 і С4 в межах норми, що є підтвердженням того, що комплемент активується по альтернативному шляху. Практично у всіх хворих у крові виявляється С3 нефритогенний чинник. Механізм зв'язку його з ушкодженням клубочків невідомий. Прогноз несприятливий.

Патологічна анатомія кінцевої стадії хронічного гломерулонефриту

Макроскопічно нирки значно зменшені в розмірах, кора тонка і має нерівну, зернисту поверхню ("вторинно зморщена нирка”). На розтині кора нерівномірно тонка, межа між корою і мозковою речовиною нечітка, судини нирки добре виражені внаслідок потовщення їх стінок.

Мікроскопічно в тонкій корі визначається значне зменшення кількості нефронів, дифузний склероз клубочків, багато з них перетворюються в гіалінізовані кулі. Канальці, які лежать між ними, атрофуються, залишки їх іноді розширюються і заповнюються рожевим білковим матеріалом ("тироїдизація”). Часто розвивається виражений інтерстиціальний фіброз.

При імунофлуоресценції та електронній мікроскопії зміни можуть бути різними. В деяких склерозованних клубочках виявляються відкладення електронно-щільних комплексів IgА, IgG і С3. Присутність цих відкладень важлива для діагностики хронічного гломерулонефриту, тому що при хронічному пієлонефриті і гіпертензивному нефросклерозі, які макро- і мікроскопічно можуть бути подібними, таких відкладень ніколи не буває.

Клінічно у хворих на хронічний гломерулонефрит часто спостерігається гіпертензія, мікрогематурія, протеїнурія, іноді - нефротичний синдром.

Ускладненням гломерулонефриту при його гострому і підгострому перебігові може бути оліго- або анурія. Для хронічного перебігу гломерулонефриту характерна хронічна ниркова недостатність з проявами азотемічної уремії. Можливі також серцево-судинна недостатність чи крововилив у мозок, які стають причиною смерті.

Фокальний гломерулосклероз. Фокальний гломерулосклероз є важливою патологією, тому що він спричиняє нефротичний синдром у 10% дітей і 15% дорослих. Причина невідома. Патогенез невідомий; деякі автори вважають його ускладненням захворювання з мінімальними змінами. В деяких хворих фокальний гломерулосклероз пов'язаний з внутрішньовенним введенням героїну, декілька випадків захворювання були описані у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, у яких вірус виявляли в епітеліальних клітинах клубочків і канальців.

Структурні зміни. Фокальний гломерулосклероз характеризується присутністю фокальних сегментарних склеротичних зон (рожевий гіаліновий матеріал) у периферійній частині клубочка. У склеротичних зонах часто виявляються крапельки жиру. Спочатку уражаються клубочки в юкстамедулярній зоні (глибоко в корі), тому при поверхневій біопсії нирки вони не потрапляють у зріз, в результаті чого даним хворим помилково може ставитися діагноз гломерулонефриту з мінімальними змінами (передбачається, що внаслідок даної помилки при біопсії більшість випадків "стероїдо-резистентного” гломерулонефриту з мінімальними змінами являють собою саме фокальний гломерулосклероз). При імунофлюоресцентних методах дослідження в пошкоджених клубочках знаходять гранулярні відкладення IgМ, С3, іноді IgА і фібриногену. При електронній мікроскопії визначається збільшення кількості мезангіального матриксу і спадання капілярів клубочка в зонах гломерулосклерозу. Відростки епітеліальних клітин капсули Боумена зливаються між собою і зникають. В деяких місцях епітеліальний покрив зникає. Передбачається, що головну роль у патогенезі відіграє пошкодження ендотеліальних клітин.

Клінічні прояви. При фокальному гломерулосклерозі прояви можуть варіювати від асимптоматичної протеїнурії до нефротичного синдрому. Протеїнурія є неселективною. Прогноз несприятливий, хвороба повільно прогресує з розвитком хронічної ниркової недостатності протягом 10 років. Лікування кортикостероїдами неефективне. У деяких хворих подібне захворювання розвивається в пересадженій нирці.

ВТОРИННІ (НАБУТІ) ГЛОМЕРУЛОПАТІЇ

Гломерулопатії є проявом багатьох захворювань сполучної тканини і васкулітів. Основні прояви цих захворювань розглянуті у відповідних розділах, а в даному розділі підсумовані ниркові прояви цих захворювань.

Вторинні гломерулонефрити можуть бути зумовлені:

— імунокомплексним пошкодженням;

— метаболічними порушеннями;

— ураженням судин.

Імунокомплексне пошкодження нирок. Імунокомплексне пошкодження може спостерігатися при таких захворюваннях:

— системному червоному вівчаку;

— пурпурі Шенляйна-Геноха;

Системний червоний вівчак (СЧВ). Нирки при СЧВ уражаються у 70% випадків. Вівчаковий нефрит є найчастішою причиною смерті при СЧВ. Клінічно він може проявлятися протеїнурією, мікрогематурією, нефротичним синдромом, гострим нефритичним синдромом і нирковою недостатністю. В активній фазі захворювання рівень комплементу в сироватці знижений.

При світловій мікроскопії можуть виявлятися різноманітні зміни (табл. 19.3). Найвираженішою зміною при світловій мікроскопії є фокальна або дифузна проліферація ендотеліальних клітин капілярів клубочків. Часто спостерігається проліферація мезангіальних клітин, але вона не становить особливої небезпеки. В результаті фокального або дифузного потовщення базальної мембрани виникає характерна картина при СЧВ - утворення "дротових петель”. Іноді в зонах клубочкових змін можуть визначатися специфічні для СЧВ базофільні (гематоксилінові) тільця. При імунофлуоресценції визначаються гранулярні відкладення IgG і С3 в базальній мембрані клубочків і мезангіумі. При електронній мікроскопії великі горбики імунних комплексів визначаються в мезангіумі, під ендотелієм і під епітелієм. При наявності "дротових петель” у клубочках визначаються великі субендотеліальні відкладення імунних комплексів, що дозволяє віддиференціювати цю форму від мембранозного гломерулонефриту, при якому імунні комплекси відкладаються субепітеліально.

Клінічні прояви і прогноз залежать від гістологічного класу захворювання (таблиця 19.3). Згодом у більшості хворих на СЧВ розвивається хронічна ниркова недостатність.

Пурпура Шенляйна-Геноха - це системний васкуліт, який уражає шкіру, суглоби, кишки та нирки, розвивається переважно в дітей. Шкірні висипання найчастіше розташовуються на розгинальних поверхнях кінцівок і сідницях. Також спостерігаються болі в суглобах і кишках, іноді з кишковими кровотечами.

Нирки пошкоджуються досить часто, що може проявлятися гематурією, протеїнурією, гострою нирковою недостатністю і нефротичним синдромом. При світловій мікроскопії виявляється збільшення кількості клітин у мезангіумі і формування епітеліальних "півмісяців”. При імунофлуоресцентних методах дослідження виявляється накопичення IgА в мезангіумі. При електронній мікроскопії визначаються збільшення кількості клітин у мезангіумі та електронно-щільні відкладення.

Пурпура Шенляйна-Геноха є прогресуючим захворюванням, у 20% хворих розвивається хронічна ниркова недостатність.

ДІАБЕТИЧНА НЕФРОПАТІЯ

При цукровому діабеті відбувається пошкодження як великих, так і дрібних судин всього організму. В результаті залучення до процесу судин мікроциркуляторного русла уражаються сітківка ока, нерви, шкіра і особливо нирки, що призводить до розвитку гломерулопатії, гіалінозу артеріол і пошкодження канальцевого апарату. Комбінація цих уражень може бути різною, але всі вони об'єднуються в поняття діабетичної нефропатії.

При прогресуванні основного захворювання посилюється протеїнурія, що може призвести до нефротичного синдрому і ниркової недостатності. Приблизно 10% хворих на цукровий діабет помирають від ниркової недостатності. Проте, якщо діабет розвивається у дитячому віці (в основному інсулін-залежний тип), то смерть у результаті ниркової недостатності спостерігається у 50% хворих.

Патогенез. Всі зміни розвиваються в базальній мембрані, проникність котрої різко збільшується. Збільшення проникності може відбувається в результаті:

— надлишку колагену IV типу в базальній мембрані;

— дефіциту протеогліканів, таких як гепарансульфату, які забезпечують поліаніонну природу мембрани;

— неферментного глюкозування білків; це відбувається в результаті гіперглікемії, що може порушувати поліаніонну структуру базальної мембрани і також порушувати фізико-хімічні характеристики циркулюючих білків

— гіперфільтрації в результаті збільшеного ниркового кровотоку, який виявляється у діабетиків.

Макроскопічно нирки в основному мало змінені, проте у важких випадках вони можуть бути зморщеними і мати дрібногорбисту поверхню.

Гістологічно можуть виявлятися три типи змін, які відображають ступінь важкості ураження:

потовщення стінки капілярів на початкових етапах;

збільшення обсягу мезангіального матриксу, що призводить до передавлення судин клубочка і розвитку дифузного гломерулосклерозу;

— для діабету дуже характерне вузлове збільшення об'єму мезангіуму серед часточок клубочка і позначається як вузликовий гломерулосклероз або зміни Кіммельстіла-Вільсона.

Пошкодження клубочків поєднується з гіалінозом судин, який уражає як приносні, так і виносні артеріоли. При електронній мікроскопії при фокальному вузловому типі пошкодження виявляється збільшення кількості мезангіального матриксу. Депозити відсутні, тому при імунофлуоресценції ніяких змін не знаходять.

У хворих на діабет часто розвивається гострий пієлонефрит. У таких пацієнтів часто зустрічається папілярний некроз. Папілярний некроз (інфаркт сосочків) зумовлений ішемією. Обтураційна ішемія пов'язана з потовщенням стінок тонких прямих судин в результаті їх діабетичного пошкодження у поєднанні з проявами запалення. Некротизовані сосочки можуть відриватися і виходити з сечею або викликати обструкцію сечовивідних шляхів.

Захворювання швидко прогресує, призводячи до розвитку хронічної ниркової недостатності.

АМІЛОЇДОЗ НИРОК

Нирки уражаються у 80-90% випадків вторинного амілоїдозу і приблизно у 30% - при первинному амілоїдозі. В таких хворих виявляється виражена протеїнурія або нефротичний синдром. Ниркові прояви у 50% пацієнтів є першим проявом захворювання.

У нирках амілоїд відкладається у стінках судин, в капілярних петлях, що супроводжується потовщенням базальної мембрани, в мезангіумі клубочків, базальних мембранах канальців і стромі. При електронній мікроскопії виявляється специфічний фібрилярний білок амілоїду (АА-амілоїд). Нирки стають щільними, великими і "сальними”. По мірі прогресування процесу клубочки і піраміди цілком заміщаються амілоїдом, розростається сполучна тканина і розвивається амілоїдне зморщування нирок.

Патологічна анатомія. В перебігу амілоїдозу нирок розрізняють такі стадії:

— латентну;

— протеїнурічну;

— нефротичну;

— азотемічну (уремічну).

На різних стадіях зміни нирок різні і відображають динаміку процесу.

У латентній стадії нирки зовнішньо змінені мало, хоча в пірамідах (сосочках) виявляються склероз і відкладення амілоїду за ходом прямих судин і збірних трубок. Зміни клубочків складаються з потовщення і двоконтурності мембран капілярів, просвіт яких аневризматично розширений. В інтермедіарній зоні і пірамідах строма просякнута білками плазми.

У протеїнурічній стадії амілоїд з'являється не тільки в пірамідах, але і в клубочках у вигляді невеличких відкладень в мезангіумі і окремих капілярних петлях, а також в артеріолах. Склероз та амілоїдоз пірамід різко виражені і ведуть до атрофії багатьох глибоко розташованих нефронів, редукції шляхів юкстамедулярного кровотоку і лімфотоку в мозковій речовині нирок. Епітелій канальців головних відділів у стані гіаліново-крапельної або гідропічної дистрофії; у просвіті канальців виявляються циліндри. Нирки збільшені, щільні, їх поверхня блідо-сіра або жовто-сіра. На розрізі кірковий шар широкий, матовий, мозкова речовина сіро-рожева, "сального” вигляду, нерідко ціанотична (велика сальна нирка).

У нефротичній стадії кількість амілоїду в нирках збільшується. Він виявляється у багатьох капілярних петлях більшості клубочків, в артеріолах і артеріях, за ходом власної мембрани канальців, проте виражений склероз кіркової речовини відсутній. Канальці розширені, заповнені циліндрами. В епітелії канальців у стромі багато ліпідів (холестерину). Нирки мають вигляд, типовий для так званого амілоїдно-ліпоїдного нефрозу. Вони стають великими, щільними, воскоподібними - велика біла амілоїдна нирка.

В азотемічній (уремічній) стадії у зв'язку із зростаючим амілоїдозом і склерозом спостерігається загибель більшості нефронів, їх атрофія, заміщення сполучною тканиною. Нирки звичайних розмірів або дещо зменшені. Вони дуже щільні, з багатьма рубцьовими западаннями на поверхні (амілоїдно-зморщені нирки) У цій стадії нерідко розвивається гіпертрофія серця, особливо лівого шлуночка, що пов'язано з розвитком нефрогенної артеріальної гіпертензії.

Клінічно відкладення амілоїду проявляється підвищенням судинної проникності гломерулярних капілярів, що призводить до розвитку нефротичного синдрому.

Амілоїдоз досить швидко прогресує. Хронічна ниркова недостатність є основною причиною смерті хворих на амілоїдоз.





Реферат на тему: Хвороби нирок: первинні та вторинні гломерулопатії, хронічний гломерулонефрит, діабетична нефропатія, амілоїдоз нирок (лекція)


Схожі реферати



5ka.at.ua © 2010 - 2016. Всі права застережені. При використанні матеріалів активне посилання на сайт обов'язкове.    
.