Архів якісних рефератів

Знайти реферат за назвою:         Розширений пошук

Меню сайту

Головна сторінка » Медицина та здоров'я

Інфекції сечових шляхів у дітей та дорослих (реферат)

Визначення поняття

Інфекції сечових шляхів і нирок (ІСШН) є найчисельнішою групою в структурі нефрологічних захворювань та посідають друге-третє місце серед інфекцій організму людини загалом. Поряд з маніфестними проявами хвороби, існують малосимптомні варіанти. Останні нерідко мають латентний перебіг, маніфестують на тлі інтеркурентних інфекцій в дитячому віці та з початком статевих зносин у підлітків. Пізніше ознаки ІСШН можуть поновлюватися під час вагітності. В репродуктивному віці інфекції сечових шляхів документуються у вигляді хронічних циститів (переважно у жінок) та простатоциститів. Тривалий перебіг цих захворювань призводить до зниження функцій нирок за рахунок тубулоінтерстиціального процесу та порушень уродинаміки. Кінцевим етапом розвитку процесу є зморщена нирка та ХНН. Згідно до сучасних знань визначають такі ІСШН: безсимптомна бактеріурія, інфекції нижніх (уретральний синдром, цистит, простатоцистит) та верхніх сечових шляхів (пієлонефрит первинний та вторинний, карбункул нирки, апостематоз нирки, паранефрит).

МКБ10 N 10 Гострий тубуло-інтерстиціальний нефрит

N 11 Хронічний тубуло-інтерстиціальний нефрит

N 13 Обструктивна та рефлюкс-уропатія

N34 Уретрит і уретральний синдром

При необхідності ідентифікувати інфекційний збудник використовують додатковий код (B95-B97).

Виключено: хвороба Рейтера (M02.3)

уретрит при захворюваннях, що передаються переважно статевим шляхом (A50-A64), уретеротригонит (N30.3)

N34.0 Уретральний абсцес

Виключено: уретральний карбункул (N36.2)

N34.1 Уретрит неспецифічний

N34.2 Інші уретрити

N34.3 Уретральний синдром не уточнений

N30 Цистит

Виключено: простатоцистит (N41.3)

N30.0 Гострий цистит

Виключено: променевий цистит (N30.4)

тригонит (N30.3)

N30.1 Інтерстиціальний цистит (хронічний)

N30.2 Інший хронічний цистит

N30.3 Тригонит

N30.4 Променевий цистит

N30.8 Інші цистити

N30.9 Цистит не уточнений

Збудники. Збудником інфекцій сечових шляхів найчастіше є мікробна грам негативна флора. Етіологічним чинником також може бути віруси, найпростіші, гельмінти, внутрішньоклітинні збудники та зоонозні інфекції. Діагностичні критерії. Безсимптомна бактеріурія документується за наявності в середній порції ранішньої сечі бактеріурії понад 104-105 мікробних тіл/мл (МТ/мл) за відсутності інших клініко-лабораторних ознак захворювання сечовидільної системи. Симптом верифікується при наявності одного того ж збудника в 2-3 послідовних дослідженнях. Найчастіше зустрічається у хворих на цукровий діабет, за наявності сечового катетера, у дітей (у 1% дівчаток в дошкільному віці і 5% до 15 років) та в похилому віці (частіше у жінок). У 2/3 дівчаток з безсимптомною бактеріурією в подальшому спостерігається маніфестна інфекція сечових шляхів під час вагітності. Ризик народження дитини з низькою вагою від матері з бактеріурією складає понад 50%. При цукровому діабеті безсимптомна бактеріурія у жінок нерідко ускладнюється інфекцією нижніх сечових шляхів, у чоловіків - простатитом. Як і за наявності інфекції сечових шляхів, безсимптомна бактеріурія у більшості випадків представлена грам негативною флорою, насамперед, E. Coli. Безсимптомна бактеріурія також діагностується за наявності Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterococcus i Staphylococcus epidermalis (останній частіше у немовлят і дорослих жінок). Вивчення титрів антитіл в крові до виявленого збудника є додатковим методом діагностики.

Інфекцію нижніх сечових шляхів (ІНСШ) діагностують за наявності клінічної симптоматики разом з бактеріурією 103 МТ/мл і вище. ІНСШ включає: гострий уретральний синдром (понад 2 місяці - хронічний) і гострий цистит (понад 3 місяці - хронічний). Уретральний синдром документується на підставі частих болючих сечовипускань (особливо на початку сечовипускання), дизурії, імперативних потягів до сечовипускання разом з бактеріурією 10?-105 МТ/мл та нейтрофільною (більше, ніж 50% нейтрофілів) лейкоцитурією. У хлопчиків уретральний синдром найчастіше виникає за наявності фімозу, баланіту, баланопоститу, у підлітковому віці із початком статевих зносин та в похилому віці при краурозі препуціальної тканини. У дівчаток найчастіше уретральний синдром зустрічається при вульвовагініті, на початку статевих зносин, у жінок похилого віку із краурозом вульви та наразі швидко переходить в цистит. У дітей дошкільного віку цистит зустрічається у 8% дівчаток і 1,5% хлопчиків, найбільша частота спостерігається в періоді від 15 до 30 років, потім знов зменшується.

Цистит діагностується на підставі тих же клініко-лабораторних проявів, болю над лоном разом з бактеріурією в понад 105 МТ/мл в середній порції сечі, або 103 МТ/мл і вище при заборі сечі катетером або будь якої бактеріурії, визначеної методом надлобкової пункції, а також нерідко супутньої еритроцитурії. Разом з тим, наявність клінічних проявів при менший бактеріурії може свідчити про латентну інфекцію сечових шляхів. Запалення сечового міхура, на відміну від паренхимних органів, не супроводжується фебрильною температурою. Тривалість клінічних симптомів за наявності циститу складає: потрібність у відпочинку у ліжку - півдоби, неможливість роботи - 1,5 доби, понижена працездатність - 2-3 дні, наявність скарг - до 6 днів. Пієлонефрит (ПН) відноситься до інфекції верхніх сечових шляхів. ПН документується на підставі екстраренальних симптомів - фебрильна температура тіла, інтоксикація, болі в області живота або попереку, нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ і ренальних ознак - бактеріурії понад 103 МТ/мл, нейтрофільної лейкоцитурії, мікропротеїнурії (хибної - за рахунок лейкоцитурії та істинної - за рахунок протеїну Тома-Хосфола), pH>6,5, позитивного тесту на нітрити (ентерококи і стафілококи не перетворюють нітрати на нітрити, цей тест є також хибнопозитивним при прийомі феназопиридину), позитивного тесту на естеразу лейкоцитів, а також наявності після сьомого дня хвороби бактерій, що покриті антитілами (БПА). При супутній інфекції нижніх сечових шляхів нерідко спостерігається дизурія та болючі сечовипускання.

Найчастіше збудником ПН є кишкова паличка, протей, клебсіела та сапрофітний стафілокок. Інфікування може відбуватися гематогенним шляхом, тоді збудник локалізується переважно у корковому шарі нирки, та висхідним. В цьому разі ураження виникає первинно у мисках та чашечках. Така картина спостерігається при рефлюксах, у тому числу внутрішньониркових. Канальцеве ураження супроводжується істиною тубулярною мікропротеїнурією на відміну від бактеріального гематогенного ураження нирок.

Рецидив гострого ПН документується за наявності клініко-лабораторної симптоматики та виявленні того ж самого збудника, що й у дебюті захворювання. Реінфекцію визначають за наявністю ознак ПН при виявленні іншого серотипу або іншого інфекційного агента при бактеріологічному аналізі сечі.

Гострий ПН вважається первинним (неускладненим) за наявності анатомічно та фізіологічно нормального сечового тракту, нормальної функції нирок і відсутності порушень механізмів захисту (наприклад, при цукровому діабеті, імунодепресивній терапії).

Хронічний ПН діагностується на підставі понад 6- місячного перебігу ниркового процесу або загостренні захворювання на фоні обструкції сечових шляхів. Остання може мати функціональний характер (нейрогенні розлади сечовипускання, міхурово-сечовідний рефлюкс, вроджені нервово-м'язові дефекти мисково-сечовідного з'єднання, сечоводів, сечового міхура), або - органічний: з боку просвіту сечовидільної системи (камінь, конгломерат солей, злущений сосок), стінок (пухлина, фіброз після травми, каміння, операції), або зовні - додатковий судин, який перетинає верхню частину сечоводу, пухлина, кістозна дисплазія, фімоз).

Функція нирок при ПН не є обов'язковою характеристикою в разі відсутності її порушення. За наявності транзиторного зниження будь-якої із функцій про це вказується в діагнозі. Стійкі тубулярні порушення призводять до розвитку інтерстиціального нефриту, що є вже окремою нозологічною формою. Формування хронічної ниркової недостатності (ХНН) при ПН потребує формулювання діагнозу як "хронічне захворювання нирок". SIRS - systemic inflammatory response syndrome свідчить про наявність септичного процесу, причиною або наслідком якого є ПН. В діагнозі ця ознака вказується лише за її присутності. Окремо при пієлонефриті зазначається наявність туберкульозу, ВІЛ та ксантагранульоматозу.

Для верифікації аномалій розвитку та обструктивних порушень проводиться мікційна цистографія, екскреторна урографія, при необхідності - цистоскопія або інші маніпуляції після консультації уролога. Ступінь пошкодження чашечково-мискової системи і паренхіми нирок оцінюється за результатами ультразвукового дослідження, динамічної реносцинтіграфії. За необхідності виконується комп'ютерна томографія, магніторезонансне дослідження, ангіографія.

Таким чином, гострий процес трактується як "гострий пієлонефрит" (аналогія - "гостра ангіна"). Всі наступні характеристики вказуються лише за їх наявності. Хронічний ПН трактується як "хронічний (вторинний) пієлонефрит" із поміткою причини вторинності і характеру процесу (рецидив, ремісія). Наступні характеристики також вказуються лише за їх наявності. Тому формулювання діагнозу ПН містить лише ті характеристики, що мають місце у хворого ("пишу те, що бачу, а не те, що може бути").

Поняття рефлюкс-нефропатії включає наявність ПСР, інтраренального рефлюксу та інфекції сечових шляхів.

До призначення лікування всі хворі жіночої статі повинні консультуватись гінекологом, чоловічої статі - оглядатись на предмет захворювань статевих органів. Рецедивуючий перебіг бактеріурії може бути обумовлений наявністю одного і того ж збудника в посіві із піхви та сечового міхура.

Лікування.

Можна виділити три варіанти перебігу безсимптомної бактеріурії: маніфестація захворюванням сечовидільної системи: пієлонефритом та циститом - (10%), самостійна ліквідація бактеріурії (80-70%) та транзиторне збереження бактеріурії (10-20%). Призначення антибактеріального лікування при безсимптомній бактеріурії значно не впливає на санацію сечових шляхів. Але превентивна терапія попереджає маніфестацію захворювання у вагітних, хворих з преморбідним фоном, таким як цукровий діабет (глюкозурія), імунодепресивна терапія, наявність нейрогенних розладів сечовипускання і рефлюксу, тривала іммобілізація хворого, за наявності однієї нирки, в пре- та посттрансплантаційних станах, за наявності струвітних каменів та у разі знаходження уретрального катетера. До ризик-факторів слід віднести стать дитини (жіночу) та пубертатний вік, коли можливе інфікування збудниками контактних інфекцій. В інших випадках проведення превентивної терапії непереконливе. Абсолютними показаннями щодо проведення лікування є приєднання до безсимптомної бактеріурії нейтрофільної лейкоцитурії, а також виникнення останньої на фоні дизметаболічної нефропатії. У випадках лікування безсимптомної бактеріурії ефективним є застосування 3-7-10 - денної терапії антибіотиком, або уроантисептиком з урахуванням чутливості виявленого мікроорганізму до призначеного препарату. Доцільне застосування аутовакцин, або комерційних препаратів аналогічної дії (Uro-Vaxom, солкоуровак).

Слід також враховувати, що призначення антибактеріальної терапії з приводу інших захворювань, а також щеплення комбінованими препаратами (наприклад, рибомунілом, бронхомуналом, IRS-19, Annexine) може сприяти зникненню безсимптомної бактеріурії.

Умовою ліквідації безсимптомної бактеріурії є санація сечових шляхів від причинного збудника протягом послідуючого року. Але пацієнти потребують спостереження в групі підвищеного ризику щодо захворювань нирок на весь період бактеріовиділення та не менше одного року після ліквідації бактеріурії. У більшості випадків з метою запобігання рецидиву бактеріурії призначається профілактична доза уроантисептика тривалістю до 1-2 років. Терапію циститу проводять одноразовою дозою монуралу, сумамеду або у півтора рази вищою від терапевтичної, дозою ампіциліну, бісептолу, лідаприму чи ципрофлоксацину, або 3-7 чи 14 денним курсом уроантисептичної терапії. Доцільність вибору терапевтичного підходу визначається трьома головними факторами. Перший - наявність в анамнезі ознак, які вказують на зменшення захисних властивостей сечових шляхів; другий - наявність елементів обструкції та відокремлених вогнищ бактеріовиділення; третій - виявлення окремих традиційних мікроорганізмів - анаеробів, мікроаерофілів, хламідій, мікоплазм, уреаплазми, простіших, кліщів.

На наш погляд, одноразовий прийом 1,5 добової дози може бути рекомендований у разі першого не більше, як 3-6 денного за протягом, епізоду циститу, відсутності преморбідного фону, нейрогенної дисфункції та за наявності традиційної мікрофлори у посіві сечі. Виділення моноінфекційного збудника при виявленні преморбідного фону або при рецидиві циститу потребує призначення 7 добового курсу антибіотика або уроантисептика, підібраного у відповідності з чутливістю до нього виділеної культури. У разі, якщо має місце мікробна асоціація, неможливість підбору препарату за антибіотикограмою, доцільне послідовне або одночасне призначення двох препаратів різних груп по 7 днів кожний. У випадку виявлення найпростіших, мікроаерофілів, анаеробів або збудників з невизначеним положенням у таксономічному ряді раціональним є такий підхід: лікування в першу чергу найпростіших, які можуть бути факультативними господарями для інших збудників, потім лікування гарднерел, анаеробів або бактерій і, в останню чергу, ліквідація хламідій, уреаплазм, мікоплазм. Таким чином, тривалість лікування циститу збільшується до 3-4 тижнів та потребує призначення імідазолових і хінолонових похідних (трихопол, атрикан, наксоджин, тиберал, ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин (друга генерація хінолонів, клас 2), левофлоксацину (третя генерація хинолонів), моксифлоксацин (четверта генерація хінолонів), напівсинтетичних макролідів (кларитроміцин, рокситроміцин, мідекаміцин, джозамицин) чи азалідів (азитроміцин). Слід зазначити, що при рефрактерності до "старих" хінолонів застосування "нових" не доцільне. Це пов'язано із типовим механізмом формування резистентності за рахунок безпосереднього впливу на ДНК-гіразу.

Критерієм одужання при циститі вважається відсутність скарг та нормальні аналізи сечі протягом одного року диспансерного спостереження. В лікуванні гострого, або рецидиві хронічного ПН використовують 2-3 тижневе призначення послідовно двох пар антибіотика і уроантисептика. Головний критерій - адекватна збуднику протимікробна терапія. В першому випадку доцільним є застосування двох пар препаратів, наприклад, клафоран+бісептол (лідаприм), гентаміцин+амоксиклав, амоксіклав+хинолон та їх комбінація із метронідазолом за необхідністю. Обов'язковою умовою є внутрішньовенне введення одного із препаратів першої пари на період лихоманки і внутрішньо м'язове - другої пари (або внутрішньовенне двох препаратів до ліквідації бактеріурії), бажаним є поєднання бактерицидних за дією протимікробних засобів. Неодмінною умовою є додержання дози, наприклад, для цефалоспоринів другої-четвертої генерації 75-50 мг/ кг на добу в 2-1 прийоми, для гентаміцину (гараміцину) 3-5 мг/кг в 3 прийоми. В разі наявності госпітального штаму збудника високоефективним є застосування цефалоспорину 4 генерації - цефепиму (максипиму) по 2 г двічі на день в поєднанні з хинолонами (офлоксацин (Floxin, офлоксин), ципрофлоксацин (Cipro), левофлоксацину (Levaquin, Tavanic). Можливо застосування всієї добової дози аміноглікозиду (гараміцин, тобраміцин) одночасно, що значно зменшує нефротоксичність та негативний вплив на V111 пару черепномозкових нервів. Не слід поєднувати цефалоспорини і аміноглікозіди за причиною можливого підвищення нефротоксичності.

В лікуванні пієлонефриту ефективні еміпінеми: тіенам, меропенем, ертапенем. Широко застосовуються таки макроліди як рокситроміцин, кларітроміцин, джозамицин, мідекамицин, фосфомицин та азаліди, що сягають високих концентрацій безпосередньо в нирках і сечі. Не є доцільним широке застосування еритроміцину, роваміцину, норфлоксацину, моксифлоксацину у зв'язку з їх відсутністю або низькою концентрацією в сечовивідних шляхах або в паренхімі нирок (фурадонін, наліксидінова кислота (неграм), піпемідинова кислота (палін), нитроксолин (5-НОК). Рідко застосовують пеніцілини першої-другої генерації, цефалоспорини першої генерації. Доцільним є призначення із самого початку препаратів бактерицидної дії. Тривалість застосування одного препарату складає тиждень, для хинолонів - до 2 тижнів (7 днів для дітей: ципрофлоксацин 10-20 мг/кг або пефлоксацин 20 мг/кг згідно до Російських рекомендацій). У випадках, коли пієлонефрит викликається специфічними збудниками, наприклад, Corynebacterium Urealiticum (пієлонефрит з лужною сечею, еритроцитами, струвітними кристалами та інкрустацією мисок і сечоводів), або туберкульозною паличкою (абактеріальна лейкоцитурія) потребується призначення відповідних препаратів (ванкоміцин, протитуберкульозні ліки тощо). Насьогодні нами широко застосовується трикомпонентна схема лікування гострого пієлонефриту. Перший компонент: дезинтоксикація, яка проводиться за допомогою внутрішньовенного введення ліпіну у дітей в дозі 10-20 мг/добу, у дорослих 500-1000 мг в 1-2 введення на 50-100 мл 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину (для нової форми ліпіну). Препарат призначається тривалістю до 4 діб. Друга складова - це ефективний контроль за гіпертермією за допомогою німесуліду 100 мг двічі на день (для дітей - суспензії) та парацетамол у вікових дозах. Німесулід приймається до 10 діб, парацетамол - за необхідністю. Третя складова - протимікробний препарат широкого спектру фторхинолонової групи. Для дорослих це офлоксин ("Лечива") у дозі 200 мг внутрішньовенно двічі на день на весь період температури, потім перорально у дозі 200 мг тричі або 400 мг двічі на день до 10 днів. Для дітей препаратом вибору може бути ципрофлоксацин. Офлоксин проявляє високу активність проти внутрішньоклітинних збудників, тому він пропонується для стартової терапії пієлонефриту.

Як і в лікуванні циститів, для ПН справедлива послідовність призначення препаратів в залежності від місця збудників в таксономічному ряді. Доречним при всіх інфекціях у осіб жіночої статі є призначення 3-12 місячного курсу 1/3-1/4 добової бактеріостатичної дози препарату (бісептол, лідаприм, нітроксолін, фурагін, увамін (фурадонін), фурамаг (фурагін+магній) одноразово на ніч. За умов рецидивування процесу після статевих зносин ці препарати, а також хинолони можуть прийматися посткоїтально, але епізодично. Жінкам похилого віку можливо призначення естрогенової замісної терапії, наприклад крему овестін. Доречним є призначення пробіотиків (лінекс, бактисубтил, йогурт, хілак, біоспорин, біфі-форм) та за показаннями - пребіотіків (фруктоза, лактоза) разом з антимікробними препаратами. Щодо ліквідації дизурії, призначається феназопіридін (Pyridium), або детрузитол (Tolterodine tartrate) у хворих понад 12 років (у дітей в дозі 0,01 мг/кг на добу). При нейрогенному гіперрефлекторному сечовому міхурі використовують дриптан 5 мг 1-3 рази на добу (оксі-, гідроксибутиніну хлорид), детрузитол (2 мг двічі на день для дорослих і 0,01 мг/кг на добу в два прийоми для дітей), фізіотерапевтичні методи або FemSoft. За наявності енурезу препаратом вибору може бути також вазопресин, ламиктал, або після консультації невролога - меліпрамін. При вторинному ПН профілактичне лікування може проводитись двома протимікробними препаратами по 10-12 днів щомісячно в поєднанні з фізметодами (електрофорез з 0,33% аспіріном, парафінові аплікації на область сечового міхура або ампліпульс), або призначають 3-12 місячний курс 1/3-1/4 добової дози бактеріостатичного препарату (бісептол, нітроксолін, фурагін, увамін (фурадонін), фурамаг одноразово на ніч. За умов статевих зносин у підлітків та осіб похилого віку доречно застосування профілактичної дози хіміопрепарату після статевого акту. В разі виникнення рецидивуючої безсимптомної лейкоцитурії (бактеріурії) можливе застосування профілактичної дози бактерицидного препарату (ампіцилін, амоксіклав, можливо, піпемідинова кислота протягом місяця). Вторинний ПН слід лікувати в урологічному відділенні.

В разі наявності пієлонефриту при полікістозі препаратами вибору є бисептол, метронідазол, кліндамицин, цефтріаксон, хінолони, ванкоміцин, таргоцид. Останній також застосовується при пієлонефриті трансплантованої нирки. Повний курс лікування пієлонефриту трансплантованої нирки складає до 6 тижнів.

Профілактичне лікування 10-12 денними курсами може бути рекомендовано при призначенні фізпроцедур. Навпаки, одноразовій дозі слід надавати перевагу при прийомі (гідроксі)оксібутиніну хлориду і його аналогів. В будь якому випадку слід враховувати, що профілактична терапія призначається здебільшого для запобігання реінфікування, а не розвитку рецидиву ПН. Тобто, у випадку маніфестації захворювання на фоні профілактичної терапії, наприклад, при проведенні електропроцедур на область сечового міхура, слід признати неефективність основного курсу лікування. Не є вирішеним питання про лікування осумкованих, відокремлених від оточуючих тканин, вогнищ бактеріовиділення. Високі дози антибактеріальних препаратів не дозволяють досягнути повної ремісії ПН, що потребує пошуку інших методичних підходів. Згідно наших даних, застосування одного - двох 10-14 денних курсів аутовакцини призводить до стійкої елімінації збудника у 60-75% за умови коректного виготовлення препарату та призначення лікування за антибіотикограмою. Останній належить вирішальна роль при рецидивах мікробного процесу. Можливо застосування офіцінальних вакцин проти збудників сечової системи тривалістю до трьох місяців. Застосування симптоматичних та патогенетично обумовлених препаратів (протизапальні селективної дії - німесулід, мембраностабілізуючі, дезінтоксикуючі, ліпін) покращує клінічний перебіг захворювання та складає більш комфортні умови лікування. Разом з тим, вирішальним є адекватність протимікробної терапії причинному збуднику запального процесу і тільки за умови коректно призначених антибіотиків і уроантисептиків можливо сподіватись на стійкий ефект лікування.

Аналіз результатів лікування проводять за ефективністю терапії, яка розподіляється на дві групи. Перша - стійкий терапевтичний ефект: відсутність скарг і рецидивів мікробного процесу не менше двох років. Друга - частковий ефект: наявність рецидивів, або збереження часткової клініко-лабораторної ремісії мікробно-запального процесу в нирках. Збереження ремісії протягом трьох років дозволяє констатувати одужання.

У вагітних в 90% виявляється дилятація сечовивідних шляхів (гідронефроз вагітних, дилятація сечоводів). В лікуванні безсимптомної бактеріурії та інфекцій сечових шляхів застосовують амоксицилин (500 мг 3 рази на день), амоксиклав (250 мг тричі на день, або 500 мг двічі на день), монурал (фосфоміцин) 3 г один раз на день одно-двократно, фурадонін (50-100 мг 4 рази на день), цефалексин (250 мг 4 рази на день), цефиксим 250 мг чотири рази на день, вільпрафен (джозаміцин) 0,5 двічі на день (з 16 по 38 тиждень). Бісептол застосовують тільки в другому триместрі. Хінололони і тетрацикліни протипоказані. Для парентеральної терапії використовують цефалексин, цефалотин, цефтріаксон. Дезинтоксикацію проводять ліпіном. Тривалість лікування 7-10 днів. Можливо застосування цефалексину або фурадононіну в профілактичній дозі і посткоітально.

Література

1. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. М.:Универсум Паблишинг, 2000.- 239с.

2. Іванов Д.Д.Застосування дилтіазему в нефрологічній практиці// Ж-л практ. Лікаря.- 1999.- №4.- С. 50-52.

3. Іванов Д.Д. Діабетична нефропатія та сучасний погляд на її лікування// Лікі України.- 2002.- № 6.- С.6-8.

4. Іванов Д.Д. Гіперактивність симпатичної системи та ризик розвитку хронічної ниркової недостатності// Врачебная практика.- 2002.- № 2.- С. 26-30.

5. Нефрологія /за ред. акад. Л.А.Пиріга. Київ: Здоров'я, 1995.- 276 с.

6. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. С-П.:Сотис, 1997.- 718с.





Реферат на тему: Інфекції сечових шляхів у дітей та дорослих (реферат)


Схожі реферати



5ka.at.ua © 2010 - 2017. Всі права застережені. При використанні матеріалів активне посилання на сайт обов'язкове.    
.