Архів якісних рефератів

Знайти реферат за назвою:         Розширений пошук

Меню сайту

Головна сторінка » Медицина та здоров'я

Гостра та хронічна серцева недостатність у дітей, клініка та лікування (лекція)

ТЕМА: Гостра та хронічна серцева недостатність у дітей. клініка, лікування.

Мета: Ознайомити студентів із особливостями етіопатогенезу, класифікацією, клінічного перебігу, діагностики, принципами лікування недостатності кровообігу у дітей.

План

1. Актуальність проблеми серцево-судинної недостатністі (ССН)

2. Визначення поняття "серцево-судинна недостатність”

3. Етіопатофізіологічні механізми розвитку ССН

4. Класифікація ССН

5. Клінічні особливості перебігу різних форм та ступенів тяжкості ССН

6. Принципи лікування ССН

Ключові слова: недостатність кровообігу, діагностика, діти, лікування

Актуальність

У дітей недостатність кровообігу зустрічається значно рідше, ніж у дорослих. Це пов'язано з меншою частотою захворювань серця та з наявність великого резерву компенсаторних можливостей дитячого організму.

Серцево – судинна недостатність – це стан, при якому серце, не дивлячись на достатній притік крові, не забезпечує потребу організму у кровопостачанні.

ССН може бути хронічною і гострою. В даному випадку піде мова про хронічну ССН.

Етіологія і патогенез

У виникненні ССН існує 2 механізми, які призводять до скоротливої здатності міокарду.

І механізм – первинне порушення метаболізму міокарду, головним чином пов'язане з недостатністю АТФ і перерозпреділенням К+.

Таке можливе при:

- міокардитах різної етіології

- гіпоксії

- порушеннях обміну:

o Хвороба Помпе (глікогеноз) – глікогенна кардіомегалія (недостатність кислої мальтози): спадкове захворювання з аутосомно-рецисивним типом успадкуваня. Накопичення глікогену в печінці, нирках, серцевому мязі, нервовій системі і т.д.

o Синдром Нуна

Міокардіальна недостатність може бути:

1.Первинною:

-дилятаційна

-рестриктивна

-гіпертрофічна

-міокардит

-аномальне відродження лівої коронарної артерії

-післяопераційна дисфункція серцевого мязу в міокарді внаслідок асфіксії в пологах

2.Вторинною (зустрічається рідко):

-ліва коронарна артерія відгалужується від ЛА

-міокардит, при якому вторинна ССН є тимчасовою, але потребує лікування

В любому з випадків при первинному ураженні міокарду іде мова про енергетично-динамічну недостатність (симптом Хегліна).

ІІ механізм – гемодинамічна недостатність

Виникає внаслідок перенапруження серцевого м'язу, коли навантаження на серце перевищує його здатність працювати і вичерпуються компенсаторні механізми. Виникає при:

-набутих ат вроджених вадах серця

більш рідше, гіпертонія великого і малого кола кровообігу.

В той же час, різні за етіологічною формою ССН характеризується однотипними змінами геодинаміки, пов'язаними з зменшенням кількості крові, яке викидається серцем в систему артерії.

Тому розвиток порушень геодинаміки при СН можна представити у вигляді єдиної схеми.

Крім того, такий розділ на механізми виникнення має значення тільки на початкових етапах розвитку ССН, так як до енергетично-динамічної недостатності швидко приєднуються геодинамічні зміни і явища перенапруження.

І навпаки, геодинамічна недостатність швидко призводить до порушення метаболізму міокарду.

Мал.1 Схема патогенезу при серцевій недостатності

- на перших етапах недостатність міокарду проявляється у вигляді зменшення УО

- ХО залишається нормальним за рахунок тахікардії

- Уже в цей період зменшується коронарний крвоплин, що призводить до більш глибоких змін кровообігу

При НІІ:

- компенсаторні механізми слабі – поява зниженого ХО

- пізніше зниження швидкості кровоплину

- недостатня подача О2 до тканин і накопичення недоокослених продуктів метаболізму

- застій в легенях з зменшенням ЖЄЛ і дихальної поверхні, тобто поглиблення гіпоксії

- поява задишки

Під впливом гіпоксії:

- активується гемопоез, порушується тканинна проникливість, мікро циркуляція

- венозний застій призводить до недостатнього кровоогу в нирках, зменшенні клуб очкової фільтрації

- збільшення виділення адреналіну, альдостерону, антидіуретичного гормону

- це призводить до затримки натрію і води

- паралельно посилюється виділення К+

- збільшується об'єм ЦК

- розвиток набряків

- виникнення незворотніх дистрофічних змін

Класифікація

Форма

Серцева недостатність

Судинна недостатність

Етіологія

Природжені та набуті вади серця, міокардити, кардіоміопатії, розлади ритму серця і провідності, стресові ушкодження

Інтоксикації, інфекційні хвороби, алергія, нейрогенні (сегментарні та над сегментарні), психогенні, генетичні чинники, а також серцева недостатність

Перебіг

Гостра, хронічна

Гостра, хронічна, перманентна, пароксизмальна

Походження

Систолічна, діастолічна, змішана.

Перевантаження тиском, об'ємом, первинно міокардіальна, розлади ритму, комбінована

Клінічні варіанти

Лівошлуночкова І,ІІА, ІІБ, ІІІ стадії

Правошлуночкова І,ІІА, ІІБ, ІІІ стадії

Тотальна

Розлади нервової та гуморальної регуляції, порушення чутливості рецепторного апарату, структурні розлади судинної стінки, тромбоз.

Непритомність, колапс, шок.

Судинна дистонія

Клініка

Клінічна картина НК визначається в значній степені тим захворюванням, яке стало прининою порушення кровообігу.

І стадія (початкова або латентна):

- помірна тахікардія в спокої

- ознаки недостатності проявляються при фізичному навантаженні, коли можна встановити швидку втому, задишку, виражену тахікардію

У грудних дітей однією з перших ознак є затруднення при годуванні грудьми:

- через 1-2 хв дитина відмовляється від грудей,

- стає неспокійною,

- появляється виражена задишка,

- інколи пероральний ціаноз

Розміри печінки і серця не збільшені.

УЗД:

- незначне зниження ФВ

- збільшення КДО КДТ

ІІ стадія (маніфестна)

ІІ А стадія:

- задишка і тахікардія в спокої

- дитина втомлюється навіть при виконанні звичайного фізичного навантаження

Ознаки венозного застою:

1.При правошлуночковій НК: помірне збільшення печінки.

У дітей молодшого віку:

- анорексія

- блювота

- болі в животі

2.При лівошлуночковій НК:

- виражена задишка

- незвучні і тимчасові вологі хрипи в нижніх відділах легень

У дітей молодшого віку:

- застійні явища спостерігаються і в малому і в великому колах кровообігу (тотальна НК)

Спостерігається:

- розширення меж серця, яке залежить від основного патологічного процесу в серці

- АТ не змінюється

- пастозність, до кінця дні можуть появлятись невеликі набряки: у старших на нижніх кінцівках, у грудних – в ділянці мошонки і копчика

- при лівошлуночковій НК периферичних набряків може не бути

- період триває декілька років

- лікування буває успішним, але хвороба повільно прогресує

ІІ Б стадія:

- дитина знаходиться в ліжку, так як навіть незначний рух викликає посилення задишки та тахікардію

- діти займають вимушене підвищене положення

- капризні

- подразливі

- погано вступають в контакт

- різко порушений сон, апетит

- часто просить пити

При правошлуночковій НК:

- збільшена і болюча печінка

- стабільні периферичні і порожнинні (асцит) набряки.

При лівошлуночковій НК:

- периферичні набряки помірні

- значні явища венозного застою в легенях, явища переднабряку чи набряку легень

Спостерігаються:

- акроціаноз

- інколи загальний ціаноз

- значне зниження діурезу

- різко розширені межі серця, зміна конфігурації

- тони глухі

- зменшена звучність шумів

- різні порушення ритму

- під впливом тривалого лікування можна досягнути поліпшення загального стану дитини і зменшити прояви СН

ІІІ стадія (дистрофічна):

- за клінічними проявами майже не відрізніється від ІІ Б стадії

- стан тяжкий

- глибока тотальна ССН

- періодично виникає набряк легень та тлі постійно збільшених розмірів серця

- поширені периферичні набряки аж до анасарки, що зумовлює надмірну вагу тіла

- в інших випадках дитина може бути худа, виснажена, з великим животом, циротичними змінами в печінці і асцитом

- поліпшення від лікування незначне і нетривале, тому що зміни вже мають необоротній характер (поліорганна недостатність)

Лікування

Принципи терапії СН в значній степені залежать від механізму, за яким воно розвивалось, і ступеня його.

При НК І ступеня:

1.Обження режиму тільки рухомих ігор, фізкультури і додаткових фізичних навантажень.

Напівліжковий режим на 1-2 тижні.

Режим харчування:

-обмеження вживання солі і води

-виключення харчових продуктів, які мають збуджуючу дію: кава, какао, міцний чай, пряності

Лікування СН енергетично-динамічної:

-основне лікування направлене на боротьбу того захворювання, яке викликало симптоми СН. Так при:

-міокардиті показана протизапальна терапія

-при електролітних змінах-корекція цих зімн

-для покращання харчування серцевого м'яза – кокарбоксилаза 50-100 мг/д, оротат калію, пан ангін

-поляризуюча суміш: д/в, крапельно 10% глюкоза (5-10 мл/кг) "+” інсулін (1Од на 5г глюкози) "+” хлористий калій (0,6%) або пан ангін

Серцеві глікозиди є методом вибору: збільшують скоротливу здатність міокарду без одночасного збільшення потреби серцевого м'яза в О2.

Але між різними глікозидами є різниця у швидкості настання ефекту, тривалості дії, токсичності, ступеня впливу на ритм серця.

Основним принципом лікуваня глікозидами є досягнення в крові і наступне підтримання, так званої, повної терапевтичної дози, тобто такої кількості препарату, при якому досягається максимальний лікувальний ефект без будь-якої токсичної дії.

Тому при лікуванні глікозидами розрізняють 2 періоди:

1.Період початкової дігіталізації або насичення. Тут вводиться кількість препарату, яка необхідна для стійкого терапевтичного ефекту.

2.Період підтримуючої терапії. Тут підтримується рівень насичення дозою препарату, який дорівнює коефіцієнту елімінації (виведення) – це та частина від введеної дози глікозиду, яка протягом доби інактивується і виводиться з організму. Тобто, коефіцієнт елімінації вказує, на скільки відсотків зменшується щодобова доза дії. Залишкова доза дії – кількість глікозиду, яка залишається в організмі після втрати дози дії.

Так коефіцієнт елімінації для строфантину і корглікону складає 40%, а коефіцієнт залишкової дії – 60%. Для дигоксину КЕ 20%, КЗД – 80%, що свідчить про більшу кумулятивну здатність.

Орієнтовні дози глікозидів (мг/кг) у дітей у віці до і після 2-ох років

Глікозид

Доза насичення

Підтримуюча доза від дози насичення

До 2-ох років

Після 2-ох років

До 2-ох років

Після 2-ох років

Дигоксин

0,075

0,05-0,075

1/3-1/4

1/4 - 1/5

Ізоланід

0,075

0,06-0,1

1/3-1/4

1/4 - 1/5

Строфантин

0,01

0,007

Одноразова доза

Одноразова доза

Корглікон

0,013

0,01

Одноразова доза

Одноразова доза

Кількість глюкозидів, необхідне для оптимального ефекту (доза насичення), може бути введена з різною швидкістю:

1.Методом швидкого насичення протягом 1-2 днів, як правило при енергетично – динамічні НК, парентерально. Раціонально використовувати максимальні дози )наприклад, для дігоксину доза насичення 0,075-0,1мг/кг, підтримуюча – ¼ дози насичення для дітей до 2-ох років).Тривалість підтримуючої терапії залежить від відновлення скоротливої здатності міокарду.

2.Методом помірно-швидкого насичення протягом 3-ох днів

3.Методом повільного насичення тривалістю 5-7днів.

При геодинамічній НК краще використовувати глікозиди через рот 2-3 методами. Застосовують як правило мінімальні дози (для дігоксину доза насичення 0,05 мг/кг, підтримуюча – 1/5 для дітей старших 2-ох років). Підтримуюча доза призначається тривало, а частіше постійно.

Повільний темп використовується у випадку, коли хворі погано переносять серцеві глікозиди.

Позитивна дія глікозидів провляється:

-у покращенні самопочуття і настрою

-зменшення і зникнення задишки

зменшення розмірів печінки

-зменшення ЧСС: для 3-ох місячного віку – не менше 100/хв., 3-24 міс – 90/хв., понад 2 роки-не менше 80/хв..

-ЕКГ-ознаки: вкорочення електричної систоли QT, зниження сегменту ST з інверсією Т та подовження інтервалу Р-Р.

Існує індивідуальна чутливість до препаратів. Ознаки глікозидної інтоксикації:

-вялість

-зниження апетиту

-наростання симпомів НК

-подовження av-провідності

-зниження Т

-зміна положення Т і ST по відношенню до ізолінії

-екстрасистолія

Заходи при глікозидній інлоксикації:

-відмінити препарат

-калій 10% або ацетат калію по 1 ст/л в день

-при порушенні ритму: новокаїнамід 0,03-0,05/кг/д через рот або д/м 10% розчин 0,2мл/кг/разово або ізоптин д/в: н/н 0,-0,4 мл, до 1 року – 0,4-0,8 мл, 1-5р- 0,8-1,2 мл, 5-10р-1,2-1,6 мл, більше 10р-1,6-2,0 мл.

-в тяжких випадках парантереальне введення 2% цитрату натрію (20-50 мл)

-унітіол 5% 0,1мл/кг

ІІ-ІІІ ступінь НК

Режим харчування:

-для ІІА - №10. Обження солі, рідини до 2/3 добової норми. В деяких випадках періодичне призначення фруктово-цукрових або сирково-цукрованих днів.

-для ІІб-ІІІ - №10а. Використання розгрузочних днів 1-2 рази в тиждень, дробне лікування

Режим дня:

-при ІІА – триваліший за І ст. НК напівліжковий режим з значним обженням фізичної активності

-при ІІБ – ІІІ тривалий ліжковий режим. Підвищене положення в ліжку. оксигенотерапія

-дозована лікувальна фізкультура

Медикаментозне лікування:

ІІ А ст. НК

-серцеві глікозиди

-вітаміни

-кокарбоксилаза

-оротат калію

-панангін

-АТФ

-поляризуюча суміш

ІІБ – ІІІ ст. НК:

"+” сечогінні препарати

Дози діуретиків, які застосовуються для лікування ХСН

Препарат і його форма

Шлях введення

Доза

Дихлотіазід (гіпотіазід) 0,025 табл.

Перорально

2-5 мг/кг/д

Фуросемід (лазикс)

10 мг/мл

Д/в

1-2мг/кг/д

40 мг табл..

перорально

2-3 мг/кг/д за 2 прийоми

Етакринова кислота (урегіт)

50 мг/амп.

Д/в

0,5-1,0мг/кг/д не більше ніж 25 мг одноразово

50 мг табл

перорально

1-2 мг/кг/д за 1-2 прийоми

Верошпірон (альдактон, спіронолактон)

перорально

1-3 мг/кг/д

Для лікування серцевої недостатності, рефракторної до серцесих глікозидів та діуретинів, застосовують судинорозширюючі препарати. Периферійні вазодилятатори розділяються на 3 групи.

І. Зменшують тонус артеріол: гідралазин і збільшують серцевий викид – фентоламін (a-адреноблокатор). При стенозі аортальних клапанів, над клапанному стенозі отвору аорти, коарктації аорти та ідіоматичному субаортальному стенозі.

ІІ. Препарати, які розширюють вени: нітрогліцерин - знижують тиск наповнення лівого шлуночка і зменшують прояви застою в легенях. При клапанній недостатності правих відділів серця, відкритій артеріальній протоці при атріовенозному шунтуванні.

ІІІ. Препарати, які впливають на тонус як артеріол, так і венозних судин: натрію нітропрусид, празозин – знижують тиск наповнення лівого шлуночка і збільшують серцевий викид внаслідок зменшення тиску в судинах. При приступах гострої лівошлуночкової недостатності і набряку легень

При рефрактерній СН каптоприл – інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту.

Судинорозширюючі препарати для лікування СН у дітей

Препарат і його форма

Щлях введення

Доза

Натрію нітропрусид

Д/в, титровано

1-4 мг/кг/за хв., починаючи з 0,5 мкг/кг/хв.

Фентламін

Д/в, титровано

0,5 мкг/кг/хв.

Нітрогліцерин

Д/в

0,5-3,0 мкг/кг/хв.

Гідролазин (апресин)

 

 

10 і 25 мг табл..

Через рот

1-5 мг/кг за 3 прийоми

 

Д/в

0,2-0,5 мг/кг крапельно

Празозин (мініпрекс)

Через рот

25 мкг/кг 4 рази в день

Каптоприл 25 мг табл

Через рот

1-0,5 мг/кг/д

Література

1. "Медицина дитинства” /за ред П.С. Мощича .- Київ "Здоров'я”,1999.-Т4.-С.370-389.

2. Дитячі хвороби /за ред В.М. Сідельнікова, Київ "Здоров'я”, 1999.-С. 424-447

3. Шабалов Н.П. "Детские болезни”, Санки-Петербург: Питер,2001.-С. 593-600





Реферат на тему: Гостра та хронічна серцева недостатність у дітей, клініка та лікування (лекція)


Схожі реферати



5ka.at.ua © 2010 - 2016. Всі права застережені. При використанні матеріалів активне посилання на сайт обов'язкове.    
.