Архів якісних рефератів

Знайти реферат за назвою:         Розширений пошук

Меню сайту

Головна сторінка » Медицина та здоров'я

Диференціальна діагностика при шлунково-кишкових кровотечах, закрепів, діареї, жовтяниці та ін. (лекція)

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ ШЛУНКОВО-КИШКОВИХ КРОВОТЕЧАХ.

Шлунково-кишкова кровотеча (ШКК) – це крововилив у порожнину ШКТ.

Класифікація:

1. ШКК (за тривалістю):

1) гострі (гострий крововилив);

2) хронічні (хронічний крововилив незначних доз).

2. ШКК (за локалізацією):

1) "високі” (з ставоходу, шлунку або 12-п.к.);

2) "низькі” (з тонкої, товстої кишок, з прямої кишки).

3. ШКК (за кількістю):

1) масивні (профузні): значна кількість за раз (напр., 350-500 мл крові) з суттєвим порушенням гемодинаміки (за добу);

2) незначні (до 10-50 мл за добу), гемодинаміка змінюється тільки тоді, якщо ці кровотечі хронічні;

у т.ч. сриті (приховані) – такої ж кількості за добу і менше, це ті кровотечі, що виявляються лише лабораторно, за аналізом кала у реакції Грегерсена.

4. ШКК (за ступенем важкості):

1) І ступінь (втрата крові ≤ 1 л):

- помірна тахікардія;

- незначне зниження АТ (до 100-110 мм рт.ст.); 

- Нb не нижче 83 г/л; 

- Еr не нижче 3 ´ 10 /л. 

2) ІІ ступінь (втрата » 1,5 л):

- Рs ≥ 100-110 в хв;

- АТ » 80 мм рт.ст.; 

- Нb < 66 г/л; 

- Еr < 3 ´10 /л. 

3) ІІІ ступінь (втрата ≥ 2 л):

-картина геморагічного колапсу, гемодинамічного шоку (Рs нитковидний, АТ не вимірюється).

Причини ШКК:

І. Основні причини "високих” ШКК (84-85 % від усіх ШКК):

  1. Виразка 12-п.к. та шлунку (»52-70%);
  2. Ерозивний геморагічний гастрит, дуоденіт (13,5-15%);
  3. Сr шлунку (5-11,5%)- частіше у старому віці;
  4. Патологія стравоходу (ерозивний езофагіт, розриви, Сr, варикозне розширення його вен, дивертикули, кила стравоходного отвору діафрагми (3-5%);
  5. Рідше – інші причини: геморагічний діатез, артеріальна гіпертензія + атеросклероз, тривалий прийом антикоагулянтів та КС, захворювання печінки і жовчних шляхів (травма, ерозивний холецистит, холангіт, Сr, синдром Рандю-Ослера).

ІІ. Основні причини "низьких” ШКК (15-16% від усіх ШКК):

1. Злоякісні пухлини товстої і прямої кишок.

2. Поліпи товстої і прямої кишок.

3. Неспецифічний виразковий коліт і ішемічний коліт.

4. Геморой, анальні тріщини.

5. Інфекційні кишкові захворювання (дизентерія, черевний тиф, сальмонелльоз, кампілобактеріоз та ін.).

6. Дивертикульоз кишок.

7. Хвороба Крона.

8. Геморагічний діатез.

9. Тромбоз мезентеріальних судин.

Зрідка (до 10%) причину ШКК встановити не вдається (частіше у старих).

Клініка ШКК

І. Специфічні ознаки:

1. Криваве блювання (гематемезис).

2. Кров у стільці (темний кал аж до чорного – мелена,

кал зі "свіжою” ясно-червоною кров'ю – гематошезія).

При "високих” ШКК (гострих):

- є гематемезис, а мелена – у понад 50% випадків при кривавому блюванні. Гематошезії не буває. Правда, мелена може появлятись тільки на 2-3-ю добу.

При "низьких” ШКК:

- гематемезису нема;

- є або мелена, або гематошезія (кров з прямої кишки чи сигми). 

Однак і ці симптоми, особливо мелену, слід відрізняти, опитавши пацієнта, від темного стільця, що виникає після застосування препаратів Bi, Fe; в їжі – чорниці, кров'яної ковбаси, червоного вина.

ІІ. Неспецифічні загальні ознаки, що свідчать за можливість кровотечі (любого походження):

1. Спрага, блідість, пітливість, вологість шкіри.

2. Тахікардія, ¯ АТ <100 мм рт.ст..

3. Олігурія.

4. Іноді – характерний запах крові у повітрі, що видихається пацієнтом.

Тактика при підозрі на ШКК.

І. До стаціонару:

1. Госпіталізація в ургентному порядку в хірургічне відділення.

  1. Надання невідкладної допомоги "Швидкою допомогою” чи лікарем загального профілю: переливання крові, кровозамінників, стабілізація гемодинаміки, функції нирок.
  2. Паралельно припустити (» визначити) причину, локалізацію, тривалість та ступінь важкості кровотечі (на основі скарг, анамнезу, даних медичної карти, фізикальних методів).

ІІ. В стаціонарі:

  1. Лабораторно-інструментальні дослідження:

- Еr, Нb, гематокрит в динаміці з одночасною оцінкою гемодинаміки (динаміка Рs, ЧСС, АТ);

- в залежності від підозри про генез: ендоскопія (ФГДС або RRS чи колоноскопія).

  1. Вибір і реалізація тактики лікування.

Особливості ШКК в залежності від генезу (локалізації).

І. Стравохід:

1. Кила стравоходного отвору діафрагми + рефлюкс-езофагіт – іноді ускладнюються кровотечею (ущемлення стінки кардіальноговідділу шлунку чи стравоходу, ерозії в стравоході.

Ds:

- частіше в старшому віці, у гіперстеників;

- клінічно: печія, біль у гортані, дисфагія, відрижка, нудота – при певному положенні тіла, переїданні;

- інструментально: рН-метрія; Rö- в положенні Тределенбурга, ФГДС –картина стравоходу;

- загальний аналіз крові.

2. Кровотеча з дивертикула стравоходу: при супутньому виразковому дивертикуліті.

Ds: контрастне Rö-обстеження.

3. Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу (і шлунку) – при портальній гіпертензії (цироз печінки, тромбоз v.porte чи v.lienalis, рідше – пухлина печінки, агресивний гепатит).

Ds:

- анамнез (гепатит чи цироз, алкоголізм);

- об'єктивно: асцит, розширення поверхових вен живота, пальмарна еритема, у чоловіків – ознаки гінекомастії, ­ селезінки; зміни печінки + дані УЗО;

- Rö та ФГДС – ставлять Ds кровотечі.

Під час кровотечі – мінімум досліджень: ендоскопія + аналіз крові + біохімія крові.

Це – небезпечні кровотечі:

- масивні;

- загальний стан хворого і функція печінки і без того досить порушені.

Прогноз: серйозний.

4. Cr стравоходу

ІІ. Шлунок:

1. ШКК при виразковій хворобі (буває найчастіше):

- підозрілий анамнез (характерні болі чи дані про виразку в анамнезі, спадковість);

- ФГДС.

2. Те саме – при ерозивному гастодуоденіті (кровотечі менш виражені і коротші, як при виразці).

3. Якщо кровотеча – в осіб похилого віку, слід перш за все думати за Сr шлунку або (рідше) ставоходу.

Ds Сr:

- синдром "малих ознак”, що передував ШКК;

- дисфагія – при Сr кардії чи стравоходу;

- більшість таких кровотеч – у пізні стадії Сr, коли загальні ознаки (слабкість, анорексія, біль, кахексія, анемія) виражені;

- Rö, ФГДС.

Ці кровотечі більш тривалі і менш гострі, як при виразці і в основному зв'язані з розпадом пухлини і ерозуванням багатьох судин. Часто довго зберігається прихована ШКК (реакція Грегерсена).

4. Синдром Меллорі-Вейсса – надрив слизової у кардіальному відділі стравоходу чи шлунку. Частіше у алкоголіків, які часто і сильно блюють. Іноді ds поставить тільки діагностична лапароскопія.

5. Синдром Рандю-Ослера (телеангіектазія): кровотечі з невеликих ангіом шлунка.

Ds: - анамнез (генетична схильність);

- телеангіектазії на шкірі;

- ФГДС: телеангіектазії на слизовій оболонці.

ІІІ. "Низькі” (кишкові) кровотечі:

Часто спостерігається гематошезія (виділення яскраво-червоної крові через анус).

Тактика:

- опитування: на предмет наявності у хворого геморою, НВК чи інших захворювань кишок;

- огляд ділянки прямої кишки і ануса, пальцеве обстеження його;

- огляд випорожнень;

- RRS, колоноскопія.

Як правило при гематошезії основне джерело кровотечі знаходиться нижче від лієнального кута.

1. Основні причини:

- геморой, тріщина анус;

- НВК : а) частіше особи молодого чи середнього віку;

б) майже завжди ураженна пряма кишка;

в) часто + псевдополіпоз;

г) RRS, колоноскопія.

- дивертикульоз даної локалізації;

- Cr прямої кишки або сигми;

- при наявності крім свіжої крові і слизу з калом – можливе загострення НВК, розпад пухлини, а також інфекційні кишкові захворювання – дизентерія, амебіаз (посів калу на патгрупу, харчовий анамнез, бактеріальне дослідження калу і крові).

2. Інші кровотечі "низьких” локалізацій:

- при черевному тифі: можлива кровотеча майже чистою кров'ю на 3-5-й день при нормальній температурі тіла;

- при прийомі НПЗП® ерозії, виразка (анамнез і т.д.);

- ішемічний негангренозний коліт – у старечому віці, часто на фоні інших с/с порушень (аритмії, аневризма аорти) або хірургічне втручання на животі, травми і т.д..

Характерно: ураження лівої половини товстої кишки, тупий біль зліва, часті випорожнення з слизом, гноєм і кров'ю; ­ L, ­ ШОЕ.

Ds: колоно- чи іригоскопія.

- радіаційний коліт ® виразки ® кровотеча (опромінення в анамнезі, напр., радіотерапія при пухлинах).

ІV. ШКК любої локалізації- при:

1. Геморагічних діатезах:

а) при т.зв. абдомінальному синдромі на фоні геморагічного васкуліту:

- гострий біль в животі;

- гематемезис;

- ­ температури тіла, ­ L, пронос (мелена або свіжа кров);

- симуляція гострої абдомінальної патології.

Для диф.ds:

- див. висипи на шкірі;

- біль у великих суглобах;

- в аналізі сечі: гломерулярна реакція.

б) при хворобі Верльгофа (тромбоцитопенічній пурпурі):

- ШКК – досить рідко;

- кровотечі при цьому і з носа, ясен, у шкіру, метроррагії;

- тромбоцитопенія;

- зрідка – спленомегалія.

в) при гемофілії (всіх трьох видів):

- ШКК – рідко;

- анамнез гемофілії, генетичні дані;

- крововиливи і в суглоби, шкіру, м'язи, кровотечі з носа, після травм, операцій.

г) при геморагічних діатезах (у 20-25 % таких хворих):

- кровотечі і з ясен, носа, метрорагії, рідше – з ШКТ;

- лабораторні дані за лейкоз.

д) при хронічному мієло- чи лімфолейкозах – кровотечі – у пізні стадії хвороби.

Ds тоді вже ясний.

2. При уремії – внаслідок артеріальної гіпертензії, ­ проникливості судин, порушення згортування, тромбоцитопатії.

На фоні ниркової недостатності + частіше є ерозивний супутній процес у шлунку чи дуоденум.

Диференційна діагностика закрепів

Закрепи – затримка опорожнення кишківника більше ніж на 48 годин, що супроводжується в подальшому:

· затрудненням акту дефекації, відчуттям неповного опорожнення;

· відходженням малої кількості (менше 100 г) кала підвищеної щільності.

Класифікація закрепів

І. За тривалістю:

1.1. Гострі.

1.2. Хронічні.

ІІ. За етіологічними та патогенетичними ознаками:

2.1. Аліментарний (простий) закреп.

2.2. Неврогенні закрепи:

2.2.1. Дискінетичні.

2.2.2. Закрепи при подавленні позивів на дефекацію.

2.2.3. Закрепи при органічних захворюваннях ЦНС.

2.3. Рефлекторні закрепи.

2.4. Гіподинамічні закрепи.

2.5. Запальні закрепи:

2.5.1. Хронічний коліт, проктосигмоїдит.

2.5.2. Хвороба Крона.

2.5.3. Неспецифічний виразковий коліт.

2.6. Проктогенні закрепи.

2.7. Механічні закрепи:

2.7.1. Пухлини товстого кишківника (рак, доброякісні пухлини).

2.7.2. Стенози (стриктури) товстого кишківника.

2.7.3. Дивертикуліт.

2.7.4. Здавлення товстої кишки ззовні.

2.7.5. Спайкова хвороба.

2.7.6. Деякі варіанти кишкової непрохідності.

2.8.1. Хвороба Гіршспрунга.

2.8.2. Ідіопатичний (функціональний) мегаколон.

2.8.3. Ахалазія прямої кишки.

2.9. Токсичні закрепи:

2.9.1. Хронічна свинцева інтоксикація.

2.9.2. Хронічна інтоксикація ртуттю.

2.9.3. Інтоксикація талієм.

2.10. Медикаментозні закрепи:

· опіати;

· холінолітики;

· гангліоблокатори;

· антациди;

· антидепресанти;

· сечогінні;

· антагоністи кальцію (верапаміл).

2.11. Закрепи при ендокринних захворюваннях:

2.11.1. Гіпотиреоз.

2.11.2. Цукровий діабет.

2.11.3. Клімакс.

2.12. Закрепи при судинних порушеннях:

2.12.1. Портальна гіпертензія.

2.12.2. Застійна серцева недостатність.

2.12.3. Хронічна мезентеріальна недостатність.

ІІІ. «Топографічна» класифікація закрепів (за Б.П.Персицу):

3.1. Цекостаз.

3.2. Трансверзостаз.

3.3. Сигмостаз.

3.4. Проктостаз.

3.5. Закрепи змішаного генезу.

IV. За походженням:

4.1. Закрепи при захворюваннях кишківника:

а. Функціональний закреп (звичайний):

· ректальний закреп – різке ослаблення чи зниження рефлексу дефекації;

· кологенний закреп – сповільнення кишкового пасажу хімуса як прояв дискінетичних порушень при синдромі подразненої кишки.

б. Органічний закреп (розвивається при структурних ураженнях кишківника):

· коліти;

· тріщини заднього проходу, геморой;

· стриктури товстої кишки;

· рак та доброякісні пухлини кишківника;

· ідіопатичний мегаколон.

4.2. Закрепи, пов'язані з позакишковими ураженнями:

а. Рефлекторний (при виразковій хворобі, холециститі, нефролітіазі, гінекологічних захворюваннях).

б. Ендокринний (мікседема, цукровий діабет).

в. Метаболічний та токсичний (порфірії, отруєння свинцем, холінолітики, препарати заліза, сечогінні).

г. Неврогенний (захворювання спинного мозку, паркінсонізм).

д. Міогенний (м'язовий) закреп (міопатія, склеродермія та інші захворювання, які викликають ураження м'язів діафрагми, черевної стінки, ануса, що приймають участь в пасажі калових мас та акті дефекації).

е. Психогенний (психопатії).

4.3. Ідіопатичні (у хворих з «інертною» ободовою чи прямою кишкою, причину якої встановити не вдається) – гіпомоторна дискінезія товстої кишки.

Клінічна картина

1. Місцеві (абдомінальні) ознаки:

а) відчуття тиску, розпирання в прямій кишці, її неповного опорожнення після дефекації (при ректальному закрепі); мігруючі болі, переливання, бурчання в животі та його вздуття (у випадках кологенного закрепу);

б) геморой, тріщини заднього проходу внаслідок пошкодження каловими масами, що мають щільну консистенцію, а також від натужування при спробах дефекації.

2. Рефлекторні симптоми (при виражених закрепах):

· болі в області крижа, сідниць, стегон, що викликаються тиском фекальних мас на сакральні нервові корінці;

3. Загальні прояви (при виражених закрепах):

· слабість, нездужання, зниження апетиту, неприємний присмак в роті, наліт на язиці, нудота, іноді субфебрильна температура;

· головний біль, головокружіння, тахікардія, що зникають після дефекації.

Виникнення цих ознак пояснюють токсичним впливом крезолу, індолу та інших метаболітів, утворення та всмоктування яких в кишківнику при закрепах підвищене.

Клінічна картина при закрепах має свої особливості в залежності від основного захворювання.

Діагностичні дослідження

Об'єм обстежень хворих з закрепами:

1. Збір анамнезу для визначення, чи є у пацієнта закрепи, оскільки частота дефекації у здорових осіб індивідуальна і коливається у широких межах (від 1–3 разів на день до 2–3 разів на тиждень). До закрепів необхідно відносити випадки сповільнення властивого для кожного пацієнта ритму опорожнення кишківника.

2. Збір даних про харчування хворого, прийом медикаментів.

3. Об'єктивні методи дослідження (живота, промежини, заднього проходу, прямої кишки).

4. Копрологічний аналіз; дослідження кала на дисбактеріоз, наявність найпростіших та паразитів.

5. Загальний аналіз крові та сечі, кров на цукор.

6. Біохімічний аналіз крові: загальний білок, білкові фракції, білірубін, натрій, калій, кальцій, креатинін, сечовина, холестерин.

7. Кал на приховану кров.

8. Пальцеве дослідження прямої кишки.

9. Рентгенологічне дослідження товстої кишки (ірригоскопія).

10. Ректороманоскопія, колоноскопія з біопсією слизової оболонки кишки.

Додаткові інструментальні та лабораторні дослідження
(за показанням):

1. Рівень тиреоїдних гормонів у крові.

2. УЗД органів черевної порожнини та малого тазу.

3. ФЕГДС.

4. Оглядова рентгенографія черевної порожнини.

Обов'язкові консультації спеціалістів:

1. Хірурга.

2. Гінеколога.

3. Проктолога.

Консультації спеціалістів за показанням:

1. Уролога.

2. Невропатолога.

3. Психотерапевта.

4. Ендокринолога

Тільки при виключенні структурних уражень кишківника і позакишкових причин вторинних закрепів достовірний діагноз функціонального закрепу.

Диференційна діагностика окремих видів закрепів

Етіологічні форми

Характеристика

1. Аліментарний (простий) закреп

· вживання їжі з малим вмістом клітковини та харчових волокон;

· порушення режиму харчування (перебої в годинах прийому їжі порушують гастроцекальний рефлекс, який сприяє пересуванню хімуса та калових мас по кишківнику);

· прийом їжі всухом'ятку з обмеженням кількості рідини;

· поєднання аліментарного фактору (надлишок продуктів, що сповільнюють моторику – рис, білий хліб, міцний чай, какао) з малорухомим способом життя.

2. Неврогенний закреп

2.1. Група дискінетичних закрепів. Сюди відноситься т.з. синдром подразненої товстої кишки, для якого характерно:

· тривалий анамнез захворювання;

· відсутність прогресування захворювання;

· зв'язок погіршення самопочуття з психоемоційними факторами та стресовими ситуаціями;

 

· біль в животі навколо пупка чи внизу живота різної інтенсивності (від незначних ниючих до вираженої кишкової коліки);

· порушення стільця, «овечий» кал, слиз (переймо-подібні болі з виділенням великої кількості в'язкого слизу);

· можливі різні поєднання болю, проносу та закрепів (біль + пронос + закреп; біль + пронос; біль + закреп);

· метеоризм;

· синдром невиразкової диспепсії (скарги на відчуття важкості та переповнення в епігастральній області, нудота, відрижка повітрям, як наслідок порушення моторної функції ШКТ).

· невротичні прояви (астенічний, іпохондричний, канцерофобічний синдром);

· відсутність так званих «симптомів тривоги» (наявність крові та гною в калі, лихоманка, схуднення, анемія, підвищення ШЗЕ);

· відсутність ознак органічних змін при колоноскопії, ректороманоскопії, нормальна гістологічна картина біоптатів слизової товстої кишки;

· рентгенологічне дослідження товстої кишки – виявлення ознак дискінезії, чергування спастичних скорочень та розширень ділянок кишки.

2.2. Систематичне подавлення рефлексу на дефекацію.

2.3. Закрепи, пов'язані з органічними захворюваннями ЦНС (мієліти, спинна сухотка, неврити, енцефаліти, арахноїдити):

· у хворих з органічним ураженням нервової системи виявляються відповідні неврологічні симптоми: парестезії, парези, порушення різних видів чутливості.

3. Рефлекторний закреп

· супроводжує різні захворювання, головним чином органів травлення та сечостатевої системи: виразкову хворобу, хронічний холецистит, пієлонефрит, хвороби малого тазу у жінок;

· характерним для рефлекторного механізму закрепів є його посилення у фазі загострення основного захворювання та нормалізація стільця у фазі ремісії. Це підкреслює вторинний характер закрепів.

4. Гіпо-динамічний закреп

· відмічається у хворих, що тривало дотримуються ліжкового режиму;

· часто відмічається в геронтологічній практиці, коли зниження моторики кишківника та порушення акта дефекації обумовлені недостатньою фізичною активністю хворих та слабкістю їх соматичної мускулатури.

5. Запальні закрепи

Розвиваються на фоні запальних захворювань товстої кишки. Сюди відносяться:

· хронічні коліти та проктосигмоїдити будь-якої етіології;

· дисбактеріоз;

· хвороба Крона;

· неспецифічний виразковий коліт (слиз, гній, кров в калі, лихоманка, зміна лабораторних тестів).

6. Проктогенний закреп

· у хворих з патологією аноректальної області (проктит, парапроктит, сфінктерит, геморой, тріщина заднього проходу).

· він викликається як захворюваннями прямої кишки, так і рефлекторним спазмом сфінктера;

· домінують скарги на порушення акта дефекації, що супроводжується болем в задньому проході, виділенням яскраво-червоної крові внаслідок ерозій та тріщин, випадінням гемороїдальних вузлів чи слизової оболонки прямої кишки;

· кал затримується в ректосигмоїдальному відділі кишки (проктосигмостаз).

7. Механічні закрепи

Розвиваються у хворих, що мають перепони на шляху кишкового пасажу, які створюють:

7.1. Пухлини (частіше всього дистального відділу поперечноободової та нисхідної кишок):

· хворіють переважно особи середнього та старшого віку;

· закрепи супроводжуються болями переймоподібного характеру, слабкістю, анемією, зниженням апетиту, субфебрильною температурою;

· виявляється позитивна реакція на приховану кров;

· при ірригоскопії – дефект наповнення;

· ректороманоскопія та колоноскопія виявляє пухлину, а за допомогою прицільної біопсії визначають її морфологічний тип.

7.2. Стенози (стриктури) товстої кишки:

· можуть розвинутися при рубцюванні виразок (особливо туберкульозних), при ректальних та параректальних абсцесах.

7.3. Дивертикуліт:

· ірригоскопія та ендоскопія підтверджує діагноз дивертикуліта (знаходять додаткові порожнини різних розмірів, зв'язані перешийками з просвітами кишок).

7.4. Здавлення товстої кишки зовні, частіше в області малого тазу:

· фіброміома матки;

· кісти яєчника;

· хронічний пельвіоперитоніт

Для підтвердження діагнозу – консультація гінеколога.

7.5. Спайкова хвороба кишківника:

· в анамнезі – повторні операції на органах черевної порожнини

7.6. Одна з форм кишкової непрохідності (інвагінація, заворот, перегиб).

8. Аномалії розвитку товстої кишки

8.1. Хвороба Гіршспрунга (вроджений мегаколон) – вроджене спадкове захворювання, що характеризується відсутністю нервових гангліїв в прямій кишці та зовнішньому анальному сфінктері. Частина кишки, що не містить гангліїв, виконує роль функціонального стенозу, вище якого проходить її дилатація та накопичення кала. Основними симптомами даного захворювання є:

· стійкі закрепи з дитячого віку;

· відсутність аноректального стримуючого рефлексу;

· наявність кала у вигляді «пробки»;

· діагностика – рентгенологічне дослідження товстої кишки;

· колоноскопія та ректороманоскопія виявляє нормальний стан слизової оболонки;

· гістологічні зміни в інтрамуральних гангліях.

 

8.2. Ідіопатичний мегаколон:

· причина дилатації кишки невідома;

· рентгенологічно – дилатація всієї товстої кишки без звужених ділянок;

· гістологічних змін в інтрамуральних гангліях не виявляють.

8.3. Конституційний спланхноптоз.

9. Токсичний закреп

9.1. Отруєння свинцем (при наявності контакту з свинцем на виробництві – типографія, чеканка). Типові клінічні ознаки свинцевої інтоксикації:

· астеновегетативний синдром;

· периферична полінейропатія;

· артеріальна гіпертензія з брадикардією;

· «свинцева» кишкова коліка;

· важкі (декількадобові) закрепи;

· підвищення температури тіла;

· темно-червона сеча (через наявність копропорфірину);

· свинцева кайма на яснах;

· в крові – гіпохромна анемія, базофільна зернистість та мішеневидність еритроцитів, підвищений рівень ретикулоцитів.

9.2. Отруєння ртуттю.

9.3. Хронічна інтоксикація талієм.

10. Медикамен-тозний
закреп

10.1. Холінолітики та гангліоблокатори, зменшуючи тонус і рухову активність шлунка та кишківника та, пригнічуючи секрецію кишкових залоз, можуть викликати закрепи.

10.2. Седативні, транклівізатори.

10.3. Препарати заліза

10.4. Антагоністи кальцію (верапаміл).

11.

12.

13. Ендокринні закрепи

11.1. У осіб з гіпотиреозом:

· клініка гіпотиреозу (в'ялість, сонливість, апатія, зябкість, набрячність обличчя та кінцівок, збільшення маси тіла, випадіння волосся, сухість шкіри, болі в м'язах, зниження пам'яті, закрепи, брадикардія, гіпотонія, зниження вольтажу зубців на ЕКГ);

· лабораторні дані: анемія, зниження вмісту тиреоїдних гормонів в крові.

11.2. У хворих цукровим діабетом:

· за рахунок діабетичної вегетативної нейропатії.

11.3. У жінок при вагітності.

11.4. При клімаксі.

14. Закрепи судинного генезу

Закрепи при портальній гіпертензії:

· клініка цирозу печінки.

Застійна серцева недостатність:

· застій в венозній системі;

· салуретики, викликаючи гіпокаліемію, сприяють посиленню закрепів.

Хронічна мезентеріальна недостатність:

· прояв атеросклерозу у старших осіб;

· проявляється приступами «черевної жаби»;

· посилення болів після їди;

· метеоризм;

· стійкі декількадобові закрепи, дефекація не приносить полегшення.

Диференційна діагностика при діареї

Діарея (пронос) – часте (3 і більше разів на добу) випорожнення кишківника із зменшенням щільності стільця (від кашкоподібної консистенції до водянистого).

За протіканням розрізняють гостру та хронічну діарею.

Гостра діарея – тривалість проносу не більше 2–3 тижнів. Етіологія її в більшості випадків пов'язана з гострим інфекційним (заразним) фактором.

Хронічна діарея – тривалість проносу більше трьох тижнів.

Патогенетичні механізми діареї

Основними патогенетичними механізмами проносу є:

• збільшення осмолярності кишкового вмісту – гіперосмолярна діарея (наприклад, при прийомі сольових послаблюючих, непереносимості лактози);

• підвищення секреції води та електролітів ентероцитами – гіперсекреторна діарея (при холері, карциноїдному синдромі, прийомі рослинних послаблюючих);

• порушення моторної функції кишківника – гіперкінетична діарея – з прискоренням пасажу кишкового вмісту (тиреотоксикоз, синдром подразненої товстої кишки);

• запальна ексудація – гіперексудативна діарея (при неспецифічному виразковому коліті, хворобі Крона, невиразковому коліті та ентериті).

• порушення процесів травлення та всмоктування в кишківнику (синдроми малабсорбції та малдигестії). При цьому розвивається діарея різного генезу (гіперосмолярного, гіперкінетичного, запального або змішаного) – в залежності від причини розвитку цих синдромів.

Патогенез діареї

Тип діареї

Патогенетичні механізми

Стілець

1. Гіперсекреторна

Бактеріальні ентеротоксини (холерний, кишкової палички), послаблюючі, що містять антракоглікозиди (лист сени, кора крушини, ревінь).

Об'ємний, водянистий (зазвичай
більше 1 л)

2. Гіперосмолярна

Дисахаридазна недостатність, сольові послаблюючі, глютенова ентеропатія

Поліфекалія, стеаторея, креаторея

3. Гіперкінетична

Синдром подразненої товстої кишки, діабетична ентеропатія, тиреотоксикоз

Рідкий чи кашкоподібний, необ'ємний

4. Гіперексудативна

Запальні захворювання кишківника (хвороба Крона, неспецифічний вираз-ковий коліт).

Рідкий, необ'ємний, слиз, кров

У терапевтичній клініці, на відміну від інфекційної, досліджують і лікують в основному випадки хронічної діареї.

Класифікація хронічної діареї

· В залежності від етіологічного чинника має місце:

І. Діарея при інфекційних захворюваннях, глистяних інвазіях, захворюваннях, що викликані найпростішими:

1.1. Хронічна дизентерія.

1.2. Хронічна форма кампілобактеріозу.

1.3. Туберкульоз кишківника.

1.4. Хронічний амебіаз.

1.5. Кишковий трихомоноз.

1.6. Глистяні інвазії.

ІІ. Діарея при пухлинних захворюваннях органів ШКТ:

2.1. Гастринома.

2.2. Пухлина острівців підшлункової залози
(синдром Вернера-Моррісона).

2.3. Карциноїдний синдром.

2.4. Рак кишківника

ІІІ. Діарея при хронічних неспецифічних органічних
захворюваннях кишківника:

3.1. Хронічний ентерит.

3.2. Хронічний невиразковий коліт.

3.3. Неспецифічний виразковий коліт.

3.4. Ішемічний коліт.

3.5. Хвороба Крона.

IV. Діарея при синдромі подразненої товстої кишки.

V. Діарея при дисбактеріозі кишківника.

VI. Діарея при вроджених ензимопатіях:

6.1. Лактазна недостатність.

6.2. Глютенова ентеропатія.

VII. Діарея при захворюваннях підшлункової залози:

7.1. Хронічний панкреатит.

7.2. Пухлини.

7.3. Синдром Вернера-Моррісона (панкреатична холера).

VIII. Діарея при захворюваннях шлунку:

8.1. Гастрит з ахілією.

8.2. Хвороби оперованого шлунку.

8.3. Рак шлунку.

IX. Діарея при алергічних захворюваннях:

9.1. Еозинофільний гастроентерит.

9.2. Харчова алергія.

Х. Діарея при дії токсичних речовин, медикаментів:

10.1. Екзогенні інтоксикації.

10.2. Послаблюючі засоби.

10.3. Антибіотики (псевдомембранозний ректоколіт).

10.4. Уремія.

XI. Діарея при захворюваннях ендокринної системи:

11.1. Тиреотоксикоз.

11.2. Хвороба Аддісона.

11.3. Цукровий діабет (автономна діабетична ентеропатія).

XІІ. Діарея при обмінних захворюваннях:

12.1. Амілоїдоз.

12.2. Гіповітаміноз.

У цілому виділяють екстрадигестивні, дигестивні позакишкові та дигестивні кишкові причини хронічної діареї (див. далі).

· За патогенезом: гіперсекреторна, гіперосмолярна, гіперкінетична, гіперексудативна та змішана діарея.

Клінічна картина

Клінічна картина станів, що супроводжуються проносом, залежить від причин діареї, які можна поділити на:

екстрадигестивні (не локалізуються безпосередньо в органах системи травлення): тиреотоксикоз, Аддісонова хвороба, цукровий діабет, уремія, амілоїдоз;

дигестивні позакишкові (не локалізовані в кишківнику, але походять з органів травної системи): операції на шлунку, жовчному міхурі, захворювання шлунку та підшлункової залози тощо;

дигестивні кишкові (з розділенням на тонко- та товстокишкові): діарея, пов'язана з безпосереднім ураженням тонкої чи товстої кишки.

Пронос (діарея) різного ступеня вираженості в залежності від його етіопатогенезу може поєднуватися з:

• больовим синдромом в животі (локалізація болю залежить від основної нозології);

• синдромом малабсорбції;

• диспептичним синдромом (нудота, блювання, метеоризм);

• інтоксикаційним синдромом (підвищення температури, загальна слабкість);

• характерними для кожної нозології змінами копрограми;

• характерними для кожної нозології даними лабораторно-інструментальних методів дослідження.

Клінічна картина при діареї має свої особливості в залежності від основного захворювання.

Таким чином, лікарю необхідно вирішити наступні задачі:

1. Вияснити, гостра це чи хронічна діарея.

2. Встановити діагноз захворювання, симптомом якого є діарея.

3. Призначити при захворюваннях відомої етіології етіотропну терапію, а в інших випадках – патогенетичну терапію.

Об'єм обстеження хворих з діареєю

І. Основні заходи та дослідження

1. Збір анамнезу (перенесені інфекційні кишкові захворювання, контакт з інфекційними хворими, спадковість тощо).

2. Збір даних про характер і тривалість порушень стільця, харчування хворого, прийом медикаментів.

3. Об'єктивні методи дослідження (наявність чи відсутність симптомів дегідратації, падіння маси тіла, висипання на шкірі, післяопераційні рубці на животі; пальпація щитовидної залози, пальпація живота для виявлення локальної болючості, пухлинних утворень).

4. Копрологічний аналіз:

а) макроскопічно при ентеритах, панкреатитах – поліфекалія, кал водянистий, напівоформлений, жовтувато-коричневий чи сіруватого кольору, жирний (блискучий); при колітах – невеликого об'єму, зі слизом, іноді зі слідами крові;

б) мікроскопічно: виявлення креатореї, стеатореї, амілореї, лейкоцити, еритроцити, великі скупчення клітин кишкового епітелію;

в) хімічне дослідження на вміст аміаку, органічних кислот, жиру, клітковини, крохмалю;

г) дослідження калу на дисбактеріоз, наявність найпростіших та паразитів; на чутливість виявлених патогенів до антибіотиків.

5. Аналіз калу на приховану кров.

6. Пальцеве дослідження прямої кишки.

7. Дослідження всмоктувальної функції тонкої кишки:

• проба з Д-ксилазою;

• проба з лактозою;

• проба з навантаженням альбуміном, міченим J131;

• проба ван де Крамера (вивчення всмоктування жирів);

• проба з навантаженням міченими J131 ліпідами;

• водневий дихальний тест;

• проба з калію йодидом.

8. Рентгенологічне дослідження шлунку, тонкої та товстої кишки.

9. Фіброгастродуоденоскопія з біопсією слизової оболонки.

10. Ректороманоскопія, колоноскопія з біопсією слизової оболонки кишки.

11. Дослідження секреторної функції шлунку, зовнішньосекреторної функції підшлункової залози, травної функції тонкої кишки.

12. Загальний аналіз крові та сечі.

13. Біохімічний аналіз крові: загальний білок, білкові фракції, білірубін, електроліти крові, креатинін, сечовина, холестерин, цукор крові.

ІІ. Додаткові інструментальні та лабораторні дослідження (за показанням)

1. Рівень тиреоїдних гормонів та гормонів кори наднирників в крові.

2. УЗД органів черевної порожнини.

3. Оглядова рентгенографія черевної порожнини.

4. Ангіографія та доплерівська ультрасонографія (стан мезентеріальних артерій при підозрі на ішемічний коліт).

5. Гістологічне дослідження біоптатів прямої кишки, ясен (при підозрі на амілоїдоз).

6. Комп'ютерна та магніторезонансна томографія підшлункової залози.

7. Комп'терна томографія та УЗД наднирників.

8. УЗД щитовидної залози.

9. УЗД нирок.

10. Визначення токсину анаеробної грампозитивної бактерії Clostridium difficile (при підозрі на псевдомембранозний коліт).

11. Визначення активності дисахаридаз в біоптатах слизової оболонки тонкої кишки, водневий дихальний тест, проба навантаження з дисахаридами (лактозою, сахарозою) при підозрі на дисахаридазо- дефіцитні ентеропатії.

12. Проба навантаження з гліадином, прицільна біопсія слизової оболонки з дистального відділу 12-палої та тонкої кишки, визначення антигліадинових антитіл в крові, ефективність дієти з виключенням глютену при підозрі на глютенову ентеропатію.

ІІІ. Обов'язкові консультації спеціалістів

1. Хірурга.

2. Гінеколога.

3. Проктолога.

ІV. Консультації спеціалістів за показанням

1. Інфекціоніста.

2. Ендокринолога.

3. Онколога.

Диференційна діагностика захворювань,
при яких діарея може бути провідною або супутньою ознакою

Захворювання

Діагностичні критерії

1. Хронічний гастрит (хронічний гастрит тип А – аутоімунний фундальний гастрит з секреторною недостатністю).

• синдром шлункової диспепсії (поганий апетит, відчуття важкості та біль в епігастрії невдовзі після їжі, носить монотонний тривалий характер, не іррадіює; відрижка повітрям, при вираженій секреторній недостатності – тухлим, з'їденою їжею);

• синдром кишкової диспепсії (зумовлений секреторною недостатністю шлунка):

– здуття, розпирання в животі;

– гурчання, переливання в кишківнику;

– мігруючі болі в навколопупковій області;

– проноси (ахілічні проноси);

– відсутність в стільці крові, гною;

• дані об'єктивного обстеження;

– схуднення;

– сухість, блідість шкірних покривів, ознаки гіпо-вітамінозу, випадіння волосся, ламкість нігтів;

– пальпаторно – розлита болючість в епігастрії; при розвитку кишкової диспепсії – болючість та бурчання при пальпації навколо-пупкової та ілеоцекальної області;

• дані додаткових методів обстеження:

– дослідження секреторної функції шлунка: гіпо- чи анацидний стан;

– ФЕГДС з прицільною біопсією слизової оболонки шлунка, гістологічним та цито-логічним дослідженням біоптату: слизова оболонка шлунка сірувато-жовтого кольору, тьмяна, добре виражена судинна сітка підслизового шару, складки тонкі, більш рідкі;

– рентгеноскопія шлунку (при неможливості виконання ФЕГДС) – затримка евакуації, складки згладжені;

– загальний аналіз крові: В12-дефіцитна анемія (гіперхромна, мегалобластна).

2. Синдром подразненої товстої кишки (варіант з переважанням діареї)

· достатньо тривалий анамнез захворювання;

· відсутність прогресування захворювання;

· зв'язок погіршення самопочуття з психоемоційними факторами та стресовими ситуаціями;

· біль в животі навколо пупка чи внизу живота різної інтенсивності (від незначних ниючих до вираженої кишкової коліки);

· випорожнення кашкоподібної консистенції, переважно в ранкові часи, після сніданку, з домішками слизу, до 2–4 раз на добу. Як правило, відсутність діареї в нічний час;

· імперативні позиви на дефекацію;

· метеоризм;

· синдром невиразкової диспепсії (скарги на відчуття важкості та переповнення в епігастральній області, нудота, відрижка повітрям, як наслідок порушення моторної функції ШКТ);

· невротичні прояви (астенічний, іпохондричний, канцерофобічний синдром);

· відсутність т.зв. «симптомів тривоги» (наявність крові та гною в калі, лихоманка, анемія, підвищення ШЗЕ);

· відсутність ознак органічних змін при колоноскопії, ректороманоскопії, нормальна гістологічна картина біоптатів слизової товстої кишки;

· рентгенологічне дослідження товстої кишки – виявлення ознак дискінезії, чергування спастичних скорочень та розширень ділянок кишки.

3. Хронічний ентерит

• місцевий ентеральний синдром;

– дискінетичний, больовий та диспептичний синдром зі схильністю до проносів (поліфекалія, невеликої частоти (2–3 рази в день), з'являється частіше в другу половину дня, ввечері, вночі, одночасно супроводжуються метеоризмом, болючістю в навколопупковій області);

• загальний ентеральний синдром (порушення білкового, жирового, вуглеводного, мінерального обміну, електро-літного балансу, обміну вітамінів, схуднення);

• лабораторно-інструментальні методи дослідження:

– загальний аналіз крові – анемія (залізо- чи
В12-дефіцитна);

– біохімічний аналіз крові – гіпопротеїнемія, електролітний дисбаланс;

– зниження вмісту гормонів у крові;

– копрограма: поліфекалія, стеаторея, креаторея, амілорея;

– відсутність крові та гною у калі;

– бактеріологічне дослідження калу – характерна наявність дисбактеріозу;

– «+» проба з Д-ксилазою;

– колоноскопія – змін не виявлено.

4. Хронічний панкреатит

• больовий синдром (періодичний біль оперізуючого характеру в верхній половині живота від незначного до інтенсивного характеру з іррадіацією в спину, хребет), зв'язок з порушенням раціону харчування (гостра, жирна їжа, переїдання), прийом алкоголю;

• синдром панкреатичної малдигестії:

– схуднення;

– диспептичний синдром (зниження апетиту, нудота, проноси);

– порушення стільця: збільшення об'єму стільця навіть при відсутності діареї (т.зв. «великий панкреатичний стілець»): сіруватого, сіро-жовтого кольору, маслянистий, стеаторея, креаторея;

• при пальпації: болючість в зоні Шоффара;

• дані додаткових методів дослідження:

– характерні зміни при УЗД чи комп'ютерній томографії підшлункової залози;

– підвищення рівня a-амілази крові та сечі при загостренні процесу;

– дані дослідження зовнішньосекреторної функції підшлункової залози різними методами виявляють її порушення.

5. Хронічний невиразковий коліт

• больовий синдром (біль з'являється при наповненні товстого кишківника через 7–8 годин після їди, інколи в середині ночі чи під ранок (симптом «будильника»), а також відразу після прийому їжі (внаслідок гастро-інтестинального рефлексу); носить тупий, ниючий, розпираючий характер, зменшується після відходження газів, дефекації, прийому спазмолітиків);

• дискінетичний синдром зі зміною кратності та характеру стільця (частіше неоформлений рідкий чи кашкоподібний стілець з домішками слизу, невеликий за об'ємом, тенезми), стілець приносить тимчасове полегшення;

• синдром кишкової диспепсії (нудота, урчання, метеоризм);

• можлива наявність спеціальних клініко-лабораторних синдромів при хронічних захворюваннях товстої кишки:

а) синдром бродильної диспепсії;

б) синдром гнилісної диспепсії;

в) синдром дисбактеріозу;

• дані інструментальних методів дослідження (виявлення органічних та функціональних змін у товстій кишці);

• дані лабораторних методів дослідження:

а) основний аналіз – копроскопія;

б) посів кала на дисбактеріоз.

6. Неспецифічний виразковий коліт (НВК)

• діарея з кров'ю, слизом, гноєм, частіше зранку або нічна;

• больовий синдром в животі (по типу дискомфорту, рідше переймоподібний);

• інтоксикаційний синдром (схуднення, підвищення температури тіла, зниження апетиту, загальна слабість);

• синдром системних позакишкових проявів (при середньої важкості або важкому перебігу НВК): поліартрит та ін.;

• загальний аналіз крові: постгеморагічна анемія, підвищення ШЗЕ;

• біохімічне дослідження крові: гіпоальбумінемія, гіпергамаглобулінемія;

• копрологічний аналіз: кашкоподібний чи рідкий характер кала, кров, гній, слиз;

• ректороманоскопія, колоноскопія: запалення слизової оболонки тостої кишки з геморагіями і/або виразками; гістологічне дослідження біоптатів оболонки товстої кишки підтверджує діагноз НВК.

7. Хвороба Крона

Хвороба Крона – це неспецифічний запальний гранульоматозний процес різних відділів шлунково-кишкового тракту.

Розрізняють чотири варіанти локалізації хвороби Крона:

I. – термінальний ілеїт (в тонкій кишці);

II. – в товстій кишці;

III. – поєднане ураження тонкої та товстої кишок;

IV. – у верхніх відділах ШКТ.

Частіше відмічається термінальний ілеїт:

• запальний процес охоплює всі шари кишкової стінки, розповсюджується на брижі та регіонарні лімфатичні вузли;

• симптоми малабсорбції та інтоксикації (схуднення, гіповітаміноз, гіпопротеїнемія, анемія, субфебрильна температура, загальна слабкість);

• місцеві симптоми (болі в правій здухвинній області, стілець рідкий, кашкоподібний, з домішками слизу та крові; при стенозуванні кишки – ознаки часткової кишкової непрохідності; болючість та інфільтрат в правій половині живота при пальпації);

• зовнішні та внутрішні нориці, анальні тріщини;

• при рентгенологічному дослідженні тонкої кишки (барій необхідно вводити через зонд за зв'язку Трейтца): стриктури, свищі, псевдодивертикули, виразки слизової оболонки різних розмірів, звуження (симптоми «шнура»);

• ендоскопічне дослідження кишківника: ерозії по типу афт; виразки-тріщини, що поширюються в повздовжньому напрямку і проникають в м'язовий та субсерозний шари; рельєф слизової по типу бруківки;

• при біопсії: (в біоптат повинна потрапити ділянка підслизового шару) – саркоїдоподібні гранульоми;

• позакишкові прояви: афтозні виразки слизової оболонки порожнини рота, вузлувата еритема, артрити великих суглобів.

8. Псевдо-мембранозний коліт

• гостре запальне захворювання товстої кишки, що розвивається під впливом тривалого застосування антибіотиків, з клінічним проявом від коротко-часного проносу до важкого коліту, який характеризується ексудативними бляшками на слизовій оболонці;

• в анамнезі – тривалий прийом ампіциліну, лінкоміцину чи кліндаміцину; рідше – цефалоспоринів, пеніциліну, еритроміцину, левоміцетину, тетрацикліну (як правило, при їх перорального застосуванні);

• патогенез – під впливом антибіотикотерапії виникає дисбаланс нормальної кишкової флори, інтенсивно розмножуються анаеробні грампозитивні бактерії Clostriolium difficile, що викликають пошкодження слизової оболонки товстої кишки;

• клініка: водянисті, у важких випадках криваві проноси; болі в животі переймоподібного характеру, зазвичай в області сигмовидної кишки; підвищення температури тіла до 38 оС; симптоми зневоднення, електролітний дисбаланс;

• копрологічний аналіз: домішки крові в калі, велика кількість лейкоцитів, слиз;

• бактеріологічний аналіз кала: характерний дисбактеріоз;

• визначення токсину Cl. difficile;

• ректороманоскопія: виявлення блідо-жовтого нальоту (псевдомембран) на запаленій слизовій оболонці товстої кишки;

• біохімічний аналіз крові: гіпопротеїнемія, гіпокаліемія, гіпонатріемія, гіпохлоремія;

• ефективність лікування з застосуванням ванкоміцину.

Диференційна діагностика жовтяниць

Жовтяниця (Ж) – це симптомокомплекс, що розвивається в наслідок порушення обміну або виділення жовчних пігментів і проявляється забарвленням слизових оболонок та шкіри в різні відтінки жовтого кольору (за рахунок накопичення в них цих пігментів).

Жовтяниця пов'язана з порушенням метаболізму жовчних пігментів, яка супроводжується гіпербілірубінемією, називається істинною. Слід проводити диференційний діагноз з т.зв. несправжньою жовтяницею.

Несправжня жовтяниця (псевдожовтяниця) розвивається внаслідок:

a) Вживання їжі з вмістом рослинних пігментів, наприклад, моркви, гарбуза у великій кількості;

b) Вживання деяких ліків при нирковій недостатності.

Отже, несправжня жовтяниця розвивається без порушення обміну і виділення жовчних пігментів (без гіпербілірубінемії ).

Близький до жовтяниці поняттям є синдром холестазу :

- з одного боку – це вужче поняття і включає випадки жовтяниці, що розвивається на фоні холестазу (застою жовчі внаслідок різних причин – механічних, запально-деструктивних тощо);

- з іншого боку – холестаз може мати місце без видимої жовтяниці і без вірогідного підвищення рівня білірубіну крові – в більш ранніх випадках хвороби.

Істинна жовтяниця, як правило, з'являється при підвищенні білірубіну вище 35 мкМоль/л. (N – 8,5-20,5 мкМоль/л).

Класифікація жовтяниць (істинних):

Жовтяниці поділяють за рівнем виникнення патологічного процесу та за ступенем кон'югації білірубіну

I. За рівнем виникнення:

1) Надпечінкова

2) Печінкова

3) Підпечінкова

1. Надпечінкова жовтяниця – це жовтяниця гемолітична, вроджена чи набута. В патогенезі в основному ферментні дефекти еритроцитів або (і) аутоімунні порушення, що приводять до підвищеного розпаду еритроцитів та підвищеного утворення білірубіну.

Діагностичні критерії:

- помірна лимонного кольору жовтушність шкіри і слизових

- темно-коричневий колір стільця (за рахунок підвищення стеркобіліну)

- помірно підвищується білірубін крові, в основному – неконюгований. Синоніми – вільний (тобто зв'язаний з альбумінами крові), непрямий (визначається непрямою лабораторною реакцією)

- уробілінурія

- помірна нормохромна нормоцитарна анемія

2.. Печінкова жовтяниця – розвивається при пошкодженні власне печінкових клітин і супроводжується підвищенням в крові різних фракцій білірубіну.

Різновиди печінкової жовтяниці:

а) печінково-клітинна жовтяниця (паренхіматозна) часто буває при гострих та хронічних ураженнях печінки (гепатити, цирози тощо).

- помірне або різке підвищення білірубіну крові, як конюгованого (зв'язаного з глюкуроновою кислотою з утворенням білірубін-глюкуроніду; інший синонім – прямий білірубін, що визначається прямою діазо реакцією), так і не конюгованого.

- Може бути підвищення уробіліну у сечі.

- Наявність клініко-біохімічних печінкових синдромів: цитолізу, мезенхімально-запального, гепатоцелюлярної недостатності.

б) холестатична жовтяниця: розвивається на фоні інтрапечінкового холестазу (при медикаментозних гострих гепатитах, холангітах, механічних причинах затримки жовчі холангіомах).

Діагностичні критерії :

- гіпербілірубінемія в основному за рахунок прямого (конюгованого білірубіну).

- Зменшений або відсутній уробілін в сечі та стеркобілін у калі.

- Переважає клініко-біохімічний синдром холестазу (інші печінкові синдроми менш виражені або відсутні).

в) змішана паренхіматозно-холестатична жовтяниця спостерігається при гепатитах і цирозах з холестатичним синдромом (алкогольного, медикаментозного, вірусного, міліарного та іншого генезу ).

Діагностичні критерії:

- змішана гіпербілірубінемія з деяким переважанням прямої (конюгованої) фракції;

- поєднання холестатичного, цитолітичного та інших печінкових синдромів.

г) ензимопатична жовтяниця (синоніми – функціональна, ультраструктурна).

Спостерігається при так званих доброякісних гіпербілірубінемія внаслідок вродженого чи набутого порушення ферментних систем на рівні захоплення, транспорту білірубіну чи екскреції його в жовч.

Діагностичні критерії:

- ізольований характер гіпербілірубінемії (без органічного ураження печінки);

- при синдромі Дебіна – Джонсона – коньюгована (пряма) і неконьюгована (непряма) гіпербілірубінемія, при синдромах Жильбнра та Криглера - Наджара тільки неконьюгована.

3.Підпечінкова (механічна) жовтяниця.

Розвивається при порушенні відтоку жовчі з екстра печінкових жовчних шляхів у 12-палу кишку (при екстра печінковому холестазі) . основні причини – холестаз, пухлини.

Діагностичні критерії:

- клінічно – чіткий больовий синдром, інтоксикація, диспепсія, свербіння шкіри тощо;

- гіпербілірубінемія в основному за рахунок конюгованого (прямого) білірубіну;

- інші маркери холестазу;

- білірубінурія при відсутності в сечі уробіліну та в стільці – стеркобіліну;

- інструментальні дані за механічну перешкоду в екстра печінкових жовчних шляхах.

ІІ. За ступенем кон'югації – жовтяниця:

  1. Неконюгована.
  2. коньюгована.
  3. Проміжна(змішаний варіант).

Аналогічним чином класифікується і гіпербілірубінемія.

  1. Неконюгована жовтяниця – це такий стан, при якому в крові неконьюгованого білірубіну – понад 80-85% від загального білірубіну.

Причини:

- гіперпродукція білірубіну (гемоліз);

- порушення транспорту (захоплення) білірубіну(доброякісні гіпербілірубінемії Жильбера та Криглера - Наджара).

  1. Коньюгована жовтяниця(гіпербілірубінемія) – такий стан, коли коньюгований білірубін складає понад 50% від загального білірубіну.

Причини:

- холестаз (інтра- та екстрапечінковий).

  1. Проміжна (змішана) жовтяниця(гіпербілірубінемія) – такий стан, коли коньюгований білірубін становить 20-50%від загального білірубіну.

Причини:

- паренхіматозне ураження печінки (гепатити, цирози, доброякісні гіпербілірубінемії Дебіна – Джонсона, Ротора тощо).

Об'єктивні методи дослідження

1. Огляд хворого із захворюваннями шлунка та кишечника проводять при денному освітленні як в горизонтальному так і у вертикальному положеннях. Визначають загальний стан хворого, свідомість положення, фізичний розвиток, колір шкірних покровів та слизових оболонок.

Огляд порожнини рота: забарвлення слизових оболонок, виразки, висипання. Огляд язика - розміри, нальоти, сухість і вологість. Стан зубів.

Огляд черева проводиться у вертикальному та горизонтальному положеннях: звертають увагу на форму черева, участь його в диханні, наявність або відсутність набряклості, коллатерального кровообігу.

2. Пальпація

В клінічній практиці використовується поверхнева та глибока пальпація.

Поверхнева пальпація (орієнтовна, неметодична) дає можливість визначити:

1) ступінь напруження черевної стінки;

2)наявність болючості всієї черевної стінки або окремих її ділянок;

3)виявити метеоризм, набряковість, асцит;

4)визначити ущільнення в черевній стінці.

Глибока пальпація черева (методична, проникаюча) переслідує слідуючу мету:

1)топографічне розмежування органів черевної порожнини один відносно одного;

2) визначення величини, форми, положення, характеру поверхні, рухомості, властивості стінки органів черевної порожнини;

3)виявлення пухлин в середині черевної порожнини.

Для глибокої пальпації застосовується методика Стражеско М.Д. та Образцова В.П. з врахуванням топографії передньої черевної стінки. Зберігають слідуючий порядок пальпації: сигмовидна кишка, сліпа, кінцевий відрізок клубової кишки, червоподібний відросток, ободова кишка, низхідна частина кишківника, печінка, селезінка, нирки.





Реферат на тему: Диференціальна діаг