Архів якісних рефератів

Знайти реферат за назвою:         Розширений пошук

Меню сайту

Головна сторінка » Медицина та здоров'я

Діарея, кишковий токсикоз та інші гострі захворювання органів травлення у дітей раннього віку (лекція)



ТЕМА: ГОСТРІ ЗАХВОРЮВАННЯ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ У ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ. ДІАРЕЯ У ДІТЕЙ. КИШКОВИЙ ТОКСИКОЗ З ЕКСИКОЗОМ. ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІЧНІ ФОРМИ, УСКЛАДНЕННЯ. ЛІКУВАННЯ. ОСНОВИ ІН ФУЗІЙНОЇ ТЕРАПІЇ.

Мета: Ознайомити студентів із особливостями клінічного перебігу, діагностики, принципами лікування функціональних захворювань ШКТ у дітей.

План

1. Актуальність проблеми

2. Визначення різних функцій ШКТ, понять "дисфункція” та "функціональне захворювання (ФЗ) ШКТ”

3. Механізми виникнення ФЗ

4. Класифікація ФЗ

5. Етіопатологічні, клінічні та лабораторно-інструментальні прояви порушень, які проявляються блювотою

6. Етіопатологічні, клінічні та лабораторно-інструментальні прояви порушень, які проявляються абдомінальними болями

7. Етіопатологічні, клінічні та лабораторно-інструментальні прояви порушень дефекації

8. Діагностика ФЗ

9. Принципи лікуванні ФЗ

10. Функціональні зміни стравоходу. Диференційна діагностика ахалазії і халазії

11. Основні диференційні ознаки дискінезії шлунку

12. Гострі розлади травлення у дітей раннього віку

13. Етіопатогенетичні та клінічні особливості кишкового токсикозу. Клінічні ознаки різних варіантів гострого обезводнення. Оцінка тяжкості дегідратації у дітей

14. Лікування дітей з кишковим токсикозом

Ключові слова: функціональні розлади, шлунково-кишковий тракт, пілороспазм, пілоростеноз, діагностика, лікування

Актуальність

Функціональні захворювання (ФЗ) ШКТ займають одне з ведучих місць в структурі патології органів травлення. Так, наприклад, рекурентні абдомінальні болі у дітей носять функціональний характер у 90-95% і лише у 5-10% пов'язані з органічною причиною

Цікавість до ФЗ наростає в останні десятиріччя в геометричні прогресії. Діагностика ФЗ часто викликає значні трудності у лікарів, призводячи до призначення великої кількості непотрібних обстежень, а головне, до нераціональної терапії. При цьому приходить зіштовхуватись не стільки з незнанням проблеми, скільки з її нерозумінням.

Основними фізіологічними процесами (функціями), які протікають в ШКТ є:

ü секреція,

ü перетравлювання,

ü всмоктування, моторика,

ü активність мікрофлори

ü активність імунної системи.

Відповідно, порушеннями відповідних функцій є:

ü зміни секреції,

ü перетравлювання (мальдигестія),

ü всмоктування (мальадсорбція),

ü моторики (дискінезія),

ü стану: мікрофлори (дизбіоз, дисбактеріоз), активність імунної системи.

Всі перераховані дисфункції пов'язані між собою через зміну складу не тільки внутрішнього середовища. Якщо на початку захворювання може мати місце зміна лише однієї функції, то по мірі прогресування змінюються і інші.

Відповідно до сучасних даних, ФН – це різноманітна комбінація гастроінтестинальних симптомів без структурних або біохімічних змін.

Причини функціональних змін лежать позаорганом, функція якого змінена, і пов'язані із зміною регуляції даного органу. Найбільш вивчені механізми змін нервової регуляції , обумовлені:

- вегетативними дисфункціями

- пов'язані з психоемоційними і стресовими факторами

- або органічними ураженнями центральної нервової системи

- вторинною вегетативною дистонією

Гуморальні зміни вивчені в меншій мірі, але достатньо очевидні у ситуаціях, коли на фоні захворювання одного органу розвивається дисфункція сусідніх: наприклад, ДЖВШ при виразковій хворобі 12-п кишки.

В 1999 році Комітетом по вивченню функціональних змін у дітей і Міжнародної робочої групи по розробці критеріїв функціональних порушень (Римська група ІІ) була створена класифікація функціональних змін у дітей.

Дана класифікація, побудована за клінічними критеріями, в залежності від переважання симптомів:

1. Порушення, які проявляються блювотою: регургітація, румінація і циклінічна блювота.

2. Порушення, які проявляються абдомінальними болями: функціональна диспепсія, синдром подразненої кишки, функціональні абдомінальні болі, абдомінальна мігрень і аерофагія.

3. Порушення дефекації: дитяча дизхезія (болюча дефекація), функціональний закреп, функціональна затримка калу, функціональний енкопрез.

Гастроезофагальний рефлекс (ГЕР)

З точки зору загальної патології, рефлюкс - переміщення рідкого складового в любих сполучених порожнинних органах в зворотньому, анти-фізіологічному напрямку. Це може виникнути при:

-функціональній недостатності клапанів і/або сфінктерів

- або при зміні градієнту тиску в цих органах.

ГЕР – мимовільне затікання або закид шлункового, або шлунково-кишкового складового в стравохід. В основному, це нормальне явище, яке спостерігається у людини, при якому не розвиваються патологічні зміни в навколишніх органах.

Але, крім фізіологічного ГЕР, при тривалій експозиції кислого шлункового складового в стравоході, може виникати патологічний ГЕР, який спостерігається при ГЕР-хворобі.

Патогенез

Є ряд структур, які забезпечують антирефлюксний механізм:

- діафрагмально-стравохідна зв'язка

- слизова "розетка” (складка Губарєва)

- ніжки діафрагми

- гострий кут впадіння стравоходу в шлунок (кут Гіса)

- протяжність абдомінального відділу стравоходу

Але доказано, що у механізмі закриття кардії відіграє нижній стравохідний сфінктер, недостатність якого може бути абсолютною чи відносною. Він має особливу інервацію, кровопостачання, специфічну автономну моторну діяльність. Найбільшу вираженість даний сфінктер набуває до 1-3 року життя.

- олужнююча дія слюни і "кліренс стравоходу”, тобто здатність до самоочищення шляхом пропульсивних скорочень

- "тканинна резистентність” слизової оболонки, яка може бути:

Ø преепітеліальна (шар слизу, неперемішувальний водяний шар, шар бікарбонатних іонів)

Ø епітеліальний (клітинні мембрани, міжклітинні комплекси)

Ø епітеліальний функціональний (епітеліальний транспорт Na+/H+, Na+-залежний транспорт Cl/HLO-3; внутріклітинні і позаклітинні буферні системи; клітинна проліферація і диференціювання)

Ø постепітеліальна (кровотік, кислотно-лужна рівновага тканини)

Етіологія

У дітей до 3 –місячного віку:

- фізіологічне явище

- незначний об'єм шлунку

- кулеподібна форма шлунку

- сповільнене випорожнення

- первинна недостатність антирефлюксних механізмів: гіпоксія мозку, яка розвивається в період несприятливо перебігаючої вагітності та пологів.

У дітей старше 1-о року:

- збільшення об'єму складового шлунку (велика кількість з'їденого, надлишкова секреція соляної кислоти, пілороспазм і гастростаз)

- горизонтальне або нахилене положення тіла

- підвищення внутрішлункового тиску (при надяганні тугого поясу і вживанні газоутворюючих напоїв)

- вторинні: грижа стравохідного отвору діафрагми, склеродермія, пілоростеноз, шлунково-кишкова песевдообструкція)

- тиск нижнього стравохідного сфінктера може знижатись під впливом гастро-інтестинальних гормонів (глюкагону, соматостатину, холецистокініну, вазоактивного інтестинального пептиду), медикаментів, харчових продуктів, алкоголю, шоколаду жирів, пряностей, нікотину

- дислокація тіл хребців

- ранні дистрофічні зміни у вигляді остеопорозу

Клініка

- блювота

- зригування

- відрижка

- ікота

- вранішній кашель

- печія

- болі за грудиною

- дисфагія

Румінація

"жвачка” – спостерігається у деяких грудних дітей. Характеризується болючим повторним поверненням проковтнутої їжі в рот внаслідок поєднаної контракції шлунку, черевного пресу і діафрагми і відкриття кардії.

Коли їжа надходить до рота, дитина затримує її, робить декілька жувальних рухів і з видимим задоволенням знову її проковтує.

Функціональна диспепсія

В 1991 році Таллі дав визначення невиразкова (функціональна) диспепсія

- це симптомокомплекс, який включає в себе болі або відчуття переповнення в епігастрію, пов'язане або непов'язане з прийомом їжі або фізичними вправами, раннє насичення, вздуття живота, нудоту, печію, відрижку, зригування, непереносимість жирної їжі, при якому в процесі дослідження не вдається виявити які-небудь органічні зміни захворювання.

Відповідно до клінічної картини виділяють 3 варіанти ФД:

1. Виразковоподібна - локалізовані болі в епігатрію, голодні болі, або після сну, які зникають після прийому їжі і/або антицидів. Можуть спостерігатись рецидиви і ремісія

2. Дискінетична – раннє насичення, відчуття тяжкості після їди, нудота, блювота, непереносимість жирної їжі, верхній абдомінальний дискомфорт, який посилюється після прийняття їжі.

3. Неспецифічна- різні важко класифіковані скарги

Етіопатогенез

Зміни гастродуоденальної моторики:

- гастропарез

- зміни антродуоденальної координації

- ослаблення моторики астрального відділу

- зміни розпреділення їжі всередину шлунку: зміни релаксації шлунку, зміни акомодації їжі в дні шлунку

- зміни циклічної активності шлунку в між травному періоді

- шлункові дизритмії

При нормальній евакуаторнії функції причинами є:

- підвищена чутливість рецепторного апарату стінки шлунку до розтягнення (вісцеральна гіперчутливість)

- збільшення контакту кислого складового із слизовою шлунку, а не гіперсекреція соляної кислоти

- гіперчутливість хеморецепторів слизової

У відповідності до Римських ІІ діагностичних критеріїв для ФД характерні 3 патогномонічних ознаки:

1. Постійна або рецидивуюча диспепсія – біль і дискомфорт, який локалізується у верхній частині живота по середній лінії, тривалість якого складає не менше 12 тижнів за останні 12 місяців

2. Відсутність доказів органічного захворювання, яке підтверджується ґрунтовним збором анамнезу, ендоскопічними дослідженнями верхніх відділів ШКТ і ультразвуковими дослідженнями органів черевної порожнини

3. Відсутність доказів, що диспепсія покращується дефекацією або пов'язана із зміною частоти або форми стільця.

В нашій практиці якщо хворий звертається з такими скаргами, то лікар частіше за все поставить діагноз "хронічний гастрит або гастродуоденіт”.

Синдром подразненого кишківника (СПК)

- це функціональне кишкове порушення, яке проявляється абдомінальним болевим синдромом і/або змінами дефекації і/або метеоризмом.

- це найбільш часта патологія: 40-70% дітей, які звертається до гастроентеролога. Частіше у дівчаток 24:1.

Етіопатогенез

- зміна рухово-евакуаційної функції кишківника:

Ø сегментарні скорочення, які виникають асинхронно у сусідніх відділах кишки

Ø або перистальтичні скорочення

- підвищення рецепторної чутливості кишківника

- зміна психічного статусу, стреси

- невротичний тип особистості

- сімейний характер

Основні симптоми СПК:

Ø частота стільця менше ніж 3 рази в тиждень

Ø частота стільця більше ніж 3 рази в день

Ø твердий або бобовидний кал

Ø розріджений або водянистий кал

Ø напруження протягом акту дефекації

Ø імперативні позиви на акт дефекації (неможливість затримати випорожнення кишківника)

Ø відчуття неповного випорожнення кишківника

Ø виділення слизу під час акту дефекації

Ø відчуття переповнення, вздуття або переливання в животі

Основні діагностичні критерії СПК:

ü наявність абдомінального дискомфорту протягом 12 необов'язково послідовних тижнів за останні 12 місяців, у відповідності з двома із наступних трьох ознак:

ü зникають після акту дефекації; і/або

ü асоціюються із зміною частоти стільця; і/або

ü асоціюються із зміною форми калу

Функціональні абдомінальні болі (ФАБ)

Етіопатогенез:

- сенсорні відхилення – вісцеральна гіперчутливість, тобто зміна чутливості рецепторного апарату до подразників і зниження больового порогу

- психосоціальні фактори

- соціальна дизадаптація

- у дітей раннього віку еквівалентом є діагноз "дитяча коліка”

Основні клінічні симптоми ФАБ

1. Часто повторюється або безперервний абдомінальний біль протягом, хоча б, 6 місяців

2. Часткова або повна відсутність зв'язку між болем і фізіологічними станами (тобто прийманням їжі, дефекацією, менструаціями)

3. Деяка втрата повсякденної активності

4. Відсутність органічних причин болю і недостатньо ознак для діагностики інших функціональних гастроентерологічних ознак захворювання

Дитяча коліка – неприємне, часто виклткаюче дискомфорт, відчуття розпирання або здавлювання в черевній порожнині у дітей 1-о року життя, що проявляється тривалим плачем, неспокоєм, стуканням ніжками.

Абдомінальна мігрень

Рідко у дітей

Біль має інтенсивний, дифузний характер, але може локалізуватись у ділянці пупка, який супроводжується нудотою, блювотою, діареєю, побліднінням і похолоданням кінцівок.

Тому основними діагностичними критеріями є:

- зв'язок абдомінального болю з болями голови мігренеподібного характеру

- характерні для мігрені провокуючі фактори (метео-, стреси)

- старше дитинство

- сімейний анамнез

- терапевтичний ефект від протимігренозних препаратів

- збільшення швидкості лінійного кровотоку в черевній аорті при доплерографії (особливо під час пароксизму)

Функціональна затримка калу і функціональний закреп

Закреп – це порушення процесів формування і просування калу по всьому кишківнику.

- це хронічна затримка випорожнення кишківника більше ніж 36 годин, яка супроводжується забрудненням акту дефекації, відчуттям неповного спорожнення, відродження малої (менше 100г) кількості калу підвищеної густини.

- При відсутності перелічених критеріїв закрепу і нерегулярній дефекації можна говорити про функціональну затримку калу.

Етіопатогенез

1. Дисфункція і некоординована робота м'язевих структур тазового дна і прямого кишечника – як наслідок відсутність чи неповна релаксація задніх і передніх леваторів, пуборектального м'язу

2. Зміни кишечної моторики – посилення непропульсивних і сегментуючих рухів і зниження пропульсивної активності з підвищенням тонусу сфінктерів – як наслідок "висихання” калового складового

3. Пригнічення дефекаційного рефлексу (спостерігається у встидливих дітей) – умовно-рефлекторні закрепи. Вони виникають частіше всього з початком відвідування дитини дитячого садка чи школи, при наявності анальних тріщин або при супроводженні акту дефекації болевим синдромом – "боязнь горшка”. Також причиною закрепів може бути пізнє вставання з ліжка, вранішня спішка, навчання в різні зміни, при поганих санітарних умовах, відчутті брехливого стиду.

Дисфункції біліарного тракту

Класифікація

1. Первинні дискінезії, які обумовлені зміною відтоку жовчі і/або панкреатичного секрету в 12-п кишку при відсутності органічних змін

2. Дисфункції ЖМ

3. Дисфункції сфінктера Одді

4. Вторинні дизкінезії міліарного тракту, які поєднюються з органічними змінами ЖМ і сфінктера Одді

Діагностика ФЗ

1. анамнез

2. скарги

3. загальноклінічні лабораторні дослідження

4. біохімічниі аналізи крові

5. УЗД

6. інструментальні. Найбільш інформативна є 24-годинна рН-метрія і функціональні діагностичні тести (езофагальна манометрія).

24-годинна рН-метрія дає змогу виявити зальну кількість епізодів рефлексу протягом доби і їх тривалість (нормальні показники рН стравоходу складають 5,5-7,0, а у випадку рефлексу менше 4). ГЕФ хвороба діагностується, якщо загальна кількість рефлексів буде більше 50 в добу або загальна тривалість зниження рН в стравоході до 4 і менше, перевищує 1 год.

7. ФГДС

8. колоноскопія

9. пієлографія

10. Конс. невролога для оцінки стану психо-емоційного статусу.

Лікуванні ФЗШКТ

1. Нормалізація режиму харчування

2. Оберігаючий психоемоційний режим

3. Роз'яснювальні бесіди з батьками та дітьми

4. Терапія методом "степ-терапії”. Суто, так званої ступеневої терапії заключається в нарощуванні терапевтичної активності по мірі використання середників із терапевтичного арсеналу. Після досягнення стабілізації або ремісії патологічного вогнища, аналогічна тактика проводиться і для зниження терапевтичної активності.

5. Класична схема терапії ФЗШКТ включає: біопрепарати, спазмолітики, антидепресанти.

Біопрепарати:

Пробіотики – живі м/о: молочнокислі бактерії, частіше біфідо-, інколи дріжджі, які є нормальними жителями кишківника здорової людини.

Препарати-пробіотики на основі цих м/о широко використовуються в якості харчових додатків, а також в йогуртах і інших молочних продуктах. Пробіотики не рахуються лікарськими препаратами і розглядаються як середники, що корисно впливають на стан здоров'я людини.

Пребіотики – це частково чи повністю неперетравлені інградієнти їжі, які сприяють покращанню здоров'я за рахунок вибіркової стимуляції росту і/або метаболічної активності однієї або декількох груп бактерій, які живуть в товстому кишківнику. Пребіотики є в молочних продуктах, кукурудзяних паличках, крупах, хлібі, цикорії, часнику, бобових, артишоку, аспарагусі, бананах.

Препарати лактулози (дуфалак) – в процесі розпаду в товстому кишківнику знижується рН, підвищується осмотичний тиск, що веде до затримки рідини в просвіті кишківника і посилення перистальтики.

Використання лактулози, як джерела вуглеводів і енергії призводить до збільшення бактеріальної маси, і супроводжується активною утилізацією аміаку і азоту амінокислот.

Прокінетики, але не у вигляді монотерапії – метоклопрамід (церукал) та домперідон (мотіліум). Дія їх – це посилення антипілоричної моторики, що призводить до прискореної евакуації складового шлунку і підвищення тонусу нижнього стравохідного сфінктера. Доза 0,1-0,25 мг/кг за 30-60 хв до їди.

Спазмолітики – міотропи. Один з них – дуспаталін – подавляє гладком'язневі скорочення не повністю, що вказує на збереження нормальної перистальтики після пригнічення гіпермоторики – 25-150 мг в залежності від віку.

Ентеросорбенти – зв'язують і виводять з ШКТ різні м/о, токсини, антигени, хімічні речовини: активоване вугілля – 20мг/кг, ентеросгель, карболен.

Ферменти. Можна поділити на такі групи:

1. Екстракти слизової оболонки шлунку (пепсин): абомін, ацидинпепсин, пепсидил, пепсин

2. Панкреатичні ензими (амілаза, ліпаза, трипсин): креон, панкреатин, пан цитрат, мезим-форте, про ліпаза

3. Ферменти, які мають панкреатин, компоненти жовчі, геміцелюлозу: дигестал, фестал, ензістал

4. Комбіновані ферменти:

- комбінації (панкреатин + екстракт рисового грибка)

- панзинорм-форте (ліпаза + амілаза + трипсин + хемотрипсин + холева кислота + гідро хлориди амінокислот)

- панкреофлат (панкреатин + диметикон)

5. Ферменти, які мають лакталазу: тилактаза, лактраза

Функціональні зміни стравоходу

Халазія – це розслаблення кардії

Ахалазія – зімни кардії, за яких утруднюється її прохідність, що призводить до розширенyя відділів розташованих вище.

Етіологія:

1. Судинні пошкодження стовбуру мозку, де локалізується цент ковтання (поліомієліт, розсіяний склероз, периферичні і краніальні нейропатії)

2. Захворювання перечмо-смугастої мускулатури (міастенія, міотонічні дистрофія, дерматоміозит)

Ознаки

Халазія

Ахалазія

Етіологія

Недорозвиток інтрамуральних симпатичних гангліїв нижнього відділу стравоходу

Недорозвиток інтрамуральних парасимпатичних гангліїв нижнього відділу стравоходу

Патогенез

Недостатнє підвищення тонусу нижнього сфінктера

Відсутність рефлекторного розкриття кардії після акту ковтання

Час появи і протікання

Перші місяці життя, з віком можливе покращання

Різний, частіше старший шкільний. З віком погіршання

Клінічні симптоми

Регургітація, блювота потоком, зригування, відрижка

Дисфагія, регіргітація, зригування під час сну, нічний кашель, тупі болі за грудиною після їжі. Гіперсалівація (несправжня)

Фактори і хвороби, які сприяють посиленню симптомів

Гіпотрофія, анемія, аспірацій на пневмонія. Лежаче положення, нахил вперед, тиск на живіт, натужування. Гастрит, виразкова хвороба, грижа стравохідного отвору діафрагми. Захворювання, які супроводжуються підвищенням внутрічеревного тиску (в тому числі пухлини)

Вегетативна дисфункція. Зменшення ваги. Психічні навантаження.

Тиск в ділянці нижнього стравохідного сфінктера

Низький

Вище фізіологічного більше ніж у 2 рази

Ендоскопія

Недостатність кардії. Широкий стравохід. Закид шлункового вмісту в стравохід. Рефлекс-езофагіт

Кардія закрита, має вигляд розетки. Вільне проходження фіброскопу.

Рентгенографія

В лежачому положенні обернений потік барію з шлунку в стравохід. Повітря в стравоході.

Звужений дистальний відділ стравоходу, розширення і рідина над місцем звуження. Відсутність газового міхура шлунку.

Лікування

Часте годування невеликим об'ємом густої їжі. Годувати у вертикальному положенні, спати напівсидячи. Прокінетики, антациди. У важких випадках хірургічне лікування

Почащений прийом їжі невеликими порціями. Седативні, вітаміни групи В, спазмолітики, голкорефлексотерапія, кардіодилятація. Хірургічне лікування дітям тільки у тяжких випадках.

Пілороспазм

– функціональний спазм пілоруса без органічного стенозування.

Етіологія: теорії різні-

- надмірна інервація пілоричного відділу шлунку у дітей раннього віку

- дефіцит тіаміну, як фактора, що викликає зниження секреції травних залоз

Пілоростеноз

– вроджене потовщення мязевого шару пілоруса

Патогенез

- звуження призводить до зменшення поступлення іжі в ктшківник

- накопичення їжі в шлунку призводить до блювоти

- блювота призводить до значної втрати соляної кислоти

- для відновлення цих втрат беруть участь хлориди крові

- іони хлору беруть участь в утворенні соляної кислоти

- іони натрію вступають у з'єднання з гідрокарбонатом, що веде до гіпохлоремії і алкалозу

- алкалоз підвищує збудливість ЦНС, посилює дію блукаючого нерва – симптом "порочного кола”

- обезводнення

- зміна обміну речовин

Основні диференційні ознаки дискінезії шлунку

Ознака

Звикле зригування

Пілороспазм

Пілоростеноз

Протікання вагітності

З токсикозом

Частіше з токсикозом

Без токсикозу

Вага тіла при народженні

Невелика

нормальна

Нормальна

Початок захворювання

В перший тиждень життя

На 1-2 тиждень життя

На 2-4 тиждень життя

Перший симптом

Зригування

Зригування

Блювота, рідше – зригування

Зригування

Часто, в невеликій кількості

Часто, у великій кількості

Нерегулярні

Блювота

Можуть бути відсутні, рідко

Нерегулярні, але у великій кількості, менше висмоктаного молока

Надмірні, більше висмоктаного молока, симптом "фонтану”

Характер блювотних мас

Незмінене молоко

Незмінене або згорнуте молоко

Згорнуте молоко з кислим чи гнильним запахом з слизом

Сечовиділення

Не змінене

Не змінене

Кількість сечопусків (»6) і сечі зменшені

Закреп

Відсутній

Інколи самостійний стілець

Різкий закреп

Видима перистальтика шлунку

Відсутня

Звичайно не видно

Часто, симптом "піскового годинника”

Загальний стан

Мало змінений

Видимо змінений

Різко змінений

Прибавка ваги за 1-й місяць

Нормальна

Знижена

Відсутня

Гіпотрофія

Відсутня

І-ІІ ст

ІІ-ІІІ ст

Лікування пілоростенозу

Направлене на врегулювання функції нервової системи

- добрі гігієнічні умови

- максимальне перебування дитини на свіжому повітрі

- регулярне годування грудьми

- іжа матері збагачена вітамінами групи В

При легких формах – зберігати частоту прикладання до грудей, але обмежити час годування.

При тяжких формах – годування зцідженим грудним молоком із збільшенням числа годувань до 8-10 в добу і зменшення кількості їжі на годування. Перед годуванням дати 1 ч/л 10% манної каші, що збільшує перистолу шлунку і попереджує блювоту.

Тіаміну хлорид - 2,5% р-н 0,5-1 мл чи т. 0,005г 3 рази в день 10-15 днів

Атропін 1:1000 по 1-2 кр перед їдою 4 рази в день

Фенобарбітал 0,001г чи 1% натрію бромід 1 ч/л

Лікування пілоростенозу

Оперативне – позаслизова пілоротомія по Фреде-Рамштедту.

Передопераційна підготовка – 12год- 2 доби

Годування: 10годувань по 10 мл грудного молока

Інфузійна терапія:

- 5% чи 10% глюкоза

- 5% альбумін 0,5г білка/кг

- білкові гідролізати 1г/кг

- 7,5% калію хлорид 1,5 мл/кг

- 10% кальцію глюконат 1 мл/кг

В післяопераційному періоді наступна методика:

- через 2-3 год 7-10 мл 5% глюкози всередину

- ще через 1 год 10 мл зцідженого грудного молока

- дальше кожні 2 год по 10 мл грудного молока

- потім кожний день додають по 100 мл молока в добу

- через 7 днів прикладають до грудей на 7 годувань

- кожний день довенно вводять розчини глюкози і Рінгера з врахуванням об'єму годувань і добової потреби

- в подальшому переводять дитину в терапевтичну клініку, де приводять подальшу корекцію дієти

Гострі розлади травлення у дітей раннього віку

Часто захворювання залежить від рівня цивілізації, соціального статусу, екологічних факторів

Анатомо-фізіологічні фактори:

- зниження слизоутворюючої функції кишківника

- особливості біоценозу

- високий рН шлункового соку

- зниження секреторного IgА

- знижений імунітет при відсутності грудного вигодовування

- низький запас транспортних систем, які регулюють реабсорбція натрію, хлору і інших електролітів

- низька бар'єрна функція кишківника

- знижена дезінфекційна функція печінки

Проста диспепсія

- гостре порушення травлення функціонального генезу, яке характеризується блювотою та діареєю без значних змін загального стану дитини.

Етіологія

Аліментарний фактор:

- неправильне змішане чи штучне вигодовування

- надмірне введення їжі

- нераціональний якісний склад їжі

- недостатня кількість вітамінів

Інфекційний фактор

Передфон: рахіт, дистрофія, ЕКД, недоношеність.

Клініка

- гострий початок

- блювота 1-о чи 2-х кратна зразу або через 10-2 хв після годування

- стілець 5-8 разів в добу рідкий, зеленувато-жовтого кольору (прискорений перехід гідро білірубіну в білевнрдин в кислому середовищі кишківника), з незначною кількістю слизу, домішок білого чи жовтого кольору, які нагадують рублений білок яйця (мила жирних кислот)

- стілець кислого запаху

- вздуття живота, бурчання в кишківнику

- часте відродження газів

- лабільність настрою

- нормальна чи субфебрильна температура

- зниження апетиту

- блідість шкіри

- язик обкладений

- молочниця на слизовій язика, щік, м'якого піднебіння

- сповільнення прибавки маси чи зниження

- копрологія: нейтральний жир в невеликий кількості, поодинокі лейкоцити

- кров, сечі: змін немає

Лікування

1. Усунення причин

2. Дієтотерапія

Якщо диспепсія розвинулась на грудному годуванні то достатньо відновити нормальний режим.

Якщо диспепсія на фоні штучного вигодовування – то грудне зціджене молоко.

Якщо неможливе виконання то, лікувальними сумішами: кефір, білкове молоко, суміші з круп'яними відварами – Б-кефір, В-кефір і т.д.

1-а доба

Водно-чайна пауза:

- тривалість 6-12 годин

- підсолоджений чай, 5% глюкоза, р-н Зінгера, 0,9% хлорид натрію

- добова кількість рідини повинна бути не менше 150 мл

- після паузи годування зцідженим грудним молоком до 70-80 мл на годування

- або обмеженням тривалості кожного годування до 5 хв

- частота годування 5-6 разів в залежності від віку

- недостаючий об'єм поповнюється рідинами

2-а доба

- тривалість годувань збільшується до 7-8 хв

- або кількість зцідженого молока до 100 мл

3-7 – а доба: перехід поступово на повний об'єм чи тривалість смоктання

3. Медикаментозна терапія:

- ферменти

- вітаміни: тіамін, рибофлавін 0,002, в.С – 0,05-1,0г, нікотинова кислота 0,003 г 3 рази на день

- ентеросорбенти

- антибіотики чи антибактеріальні препарати тільки після підтвердження інфекційного генезу

Кишковий токсикоз

- це тяжка форма функціонального розладу травлення у дітей грудного віку, яка супроводжується токсикозом, ексикозим, ацидозом, глибокими змінами обміну речовин.

Етіологія

1. Аліментарний фактор

2. Бактеріально-вірусний: рота віруси, аденовіруси, ешерихія колі, холерний вібріон

Передфон:

- анатомо-фізіологічні особливості ШКТ

- недоношеність

- гіпотрофія

- рахіт

- ЕКД

Патогенез

Клініка

- гострий початок

- підвищення температури до 38-390С

- погіршання загального стану:

- неспокій,

- блідість,

- зниження тургору тканин,

- очі западають, навколо темні кола

- блювота у великій кількості, часто, не залежить від прийому їжі чи води

- вздуття живота

- вурчання і кишкові коліки, при яких дитина кричить, "тре ніжками”, підтягує ноги до живота

- почащання стільця до 15-20 разів

- зміна характеру стільця:водянистий, відходить свобідно "як з шприца”, з малою кількістю калу, слизом, частіше залено-жовтого кольору

- в подальшому при прогресуванні неспокій змінюється адинамією

- блювота стає нестримною

- випорожнення більш водянисті

- шкіра сіро-землиста

- очі і тім'ячко западає

- обриси обличчя загострюються

- слизова губ, порожнини рота суха, різко гіперемійована

- язик сухий, вкритий білим налетом

- склери сухі, помутніння рогівки

- зниження тургору тканин, складки на животі розправляються повільно або зовсім не розправляються, що свідчить про зниження еластичності

- інколи спостерігаються ділянки затвердіння шкіри, підшкірно-жирової тканини і м'язів нижніх кінцівок – склерема

- маса тіла зменшується на 500-1000г/добу

- на фоні значного заторможення кори виникають клінічні ознаки збудження підкірки: стереотипні рухи пальців рук, жувальних м'язів, навколо рухових м'язів

- руки і ноги можуть бути зігнуті – поза "фехтувальника”

Диспепсична кома:

- судоми,

- зниження чи зникнення зрачкових, роговичних і сухожильних рефлексів

- від'ємна больова реакція на уколи

- наростає ССН: тахікардія, ослаблення тонів, звуження меж серця, слабе наповнення пульсу

- ціаноз шкіри

- холодні кінцівки

- зниження АТ

- почащання ЧД, патологічне

- збільшення печінки – токсична

- олігурія чи анурія

- в сечі: білок, сліди глюкози, ацетон, поодинокі еритроцити, циліндри

- анемія, згущення крові внаслідок дегідратації організму

- нейтрофільний лейкоцитоз з зсувом вліво, моноцитоз

- БАК: гіперпротеїнемія потім гіпо-, зміни електролітів

Клінічні ознаки різних варіантів гострого обезводнення

Системи, органи, показники

Ізотонічний

Соледефіцитний

Вододефіцитний

НС

В'ялість, сонливість

Кома, судоми

Загальний неспокій, судоми, спрага

Температура

Субфебрильна

Норма, або гіпотермія

Висока

Шкіра

Холодна, суха, зниження еластичності

Дрябла, холодна, ціанотична

Тепла, еластичність збережена

Слизові оболонки

Сухі

Часто вкриті в'язким слизом

Дуже сухі, запеклися

М'язи

М'які, тістоподібні

М'язеві посмикування, низький тонус

Без характерних змін

Очні яблука

Запавши, м'які

Запавши, м'які

Запавши

АТ

Помірно знижений

Низький

Довго залишається нормальним

Дихання

Без особливостей

Повільне, вологі хрипи

Гіпервентиляція, раптове апноє

Травна система

Відсутність апетиту, нечаста блювота, слиз в калі

Блювота "кофейна гуща”, стілець водянистий, у великій кількості, парез кишок

Частий, рідкий стілець, інколи блювота

Діурез

Зменшений

Низький

Спочатку нормальний

Згущення крові

Виражене

Різко виражене

Незначне

Na сироватки

В нормі

Нижче 137 ммоль/л

Вище 145 ммоль/л

Можлива причина смерті

Недостатність кровообігу

Набряк мозку

Оцінка тяжкості дегідратації у дітей (рекомендації ВООЗ)

Ознака

І ст. (0-5%)

ІІ ст. (6-9%)

ІІІ ст. (більше 10%)

Стілець

Рідкий, 4-6 р/д

Рідкий, до 10р/д

Водянистий, більше 10р/д

Блювота

1-2

Повторна

Багатократна

Спрага

Помірна

Різко виражена

Слабе бажання пити

Зовнішній вигляд

Збудження, капризність

Неспокій чи загальмованість, стан напруги і тривоги

Сонливість, відсутність свідомості

Еластичність шкіри

Збережена

Знижена

Різко знижена

Очі

Нормальні

Запавші

Різко западають

Сльози

Є

Немає

Немає

Велике тім'ячко

Нормальне

Западає

Різко втягнуте

Слизові

Вологі або злегка сухуваті

Сухуваті

Сухі, різко гіперемійовані

Тони серця

Звучні

Ослаблені

Слабкі

Тахікардія

Відсутня

Помірна

Виражена

Пульс на променевій артерії

Нормальний або злегка прискорений

Швидкий, слабкий

Частий, ниткоподібний, інколи не пропальповується

Ціаноз

Відсутній

Помірний

Різко виражений

Дихання

Нормальне

Помірна задишка

Глибоке, прискорене

Голос

Збережений

Ослаблений

Часто афонія

Діурез

Нормальний

Знижений

Значно знижений (відсутній протягом 6-8 год)

Температура

Нормальна чи підвищена

Часто підвищена

Знижена

Лікування

Основою терапії є дієтотерапія та регідратація

Дієтотерапія

Принципи:

- раннє відновлення харчування спільно з проведення оральної регідратації

- виключення дисахаридів

- проводити грудним молоком

- чи адаптованими молочними сумішами, можна низьколактозними – Хумана, Нутрілон низьколактозний

- каші на воді

- більш раннє введення м'ясного пюре

- печені яблука

- кисломолочні продукти: кефір, ацидофільно-дріжджове молоко)

Регідратація:

- концентрація глюкози не повинна перевищувати 2%

- якщо вона буде більшою то збільшиться осмолярність кишечника порівняно з кров'ю, внаслідок чого підвищення реабсорбція в кишечнику

Відомо 3 покоління препаратів, призначених для оральної регідратації

І – Ораліт: 3,5 г хлориду натрію + 2,5 г соди + 1,5г хлориду калію + 20г глюкози

ІІ – Регідрон: 3,5 г хлориду натрію + 2,5 г хлориду калію + 2,9 г цитрату натрію + 10 г глюкози

ІІІ – розчини, де глюкоза замінена на її коротко ланцюжкові полімери, отримані з рису та інших злакових – ORS 200 HIPP: морквяний та рисовий відвари, цитрат натрію, хлорид натрію, лимонна кислота, глюкози до 1,2%.

Методика розрахунку рідини для оральної регідратації мл/кг/добу (за Денісом)

Ступінь

До 1-го року

1-5 років

6-10 років

І

130-170

100-125

75-100

ІІ

175-200

130-170

110

ІІІ

220

175

130

Оральна регідратація проводиться при І-й і частково ІІ-1 ступені в 2 етапи

І - й етап:

- перші 4-6 годин проводиться ліквідація водно-сольового дефіциту з розрахунку 30-50 мл/кг при І ст. і 100 мл/кг при ексикозі ІІ ст.

Критерії ефективності:

- зникнення спраги

- поліпшення тургору

- збільшення діурезу

- зникнення ознак порушення мікро циркуляції

Вибір подальшої тактики: через 4-6 год від початку лікування необхідно оцінити ефект терапії і вибрати один з наступних варіантів:

1) перехід в ІІ-й етап

2) при збереженні ознак зневоднення провести аналогічне лікування наступні 4-6 год

3) перехід на інфузійну терапію при наростанні обезводнення

ІІ-й етап

- підтримуюча регідратація, яка проводиться в залежності від втрат рідини, що продовжується, з блювотою, наростанні симптомів токсикозу

- об'єм рідини – 50-100 мл/кг/добу або 10 мл/кг після кожного стільця

- рідини: ІІ і ІІІ покоління + безсолеві розчини: фруктові відвари без цукру, чай, розчин 50 г меду в 1 л кип'яченої води

- відпоювати малими дозами по 1-2 ч/л або піпеткою кожні 5-10 хв

- при відмові від пиття – зондова регідратація. Довжина зонда = від вуха до носа +від носа до мочевидного відростка грудини.

- швидкість введення через зонд – 10 мл/хв

Парентеральна регідратація

Програма враховує:

1. Визначення добової потреби в рідині і електролітах

2. Визначення типу і ступеню дегідратації

3. Визначення дефіциту рідини

4. Визначення поточних втрат рідини

Розрахунок об'єму інфузійної терапії:

- складається з: дефіциту рідини на початок лікування + фізіологічна потреба у воді + поточні патологічні втрати.

Визначення фізіологічних потреб в рідині за методом Holiday Segar

Маса тіла

Добова потреба

1-10 кг

100 мл/кг

10,1 – 20 кг

1000 мл + 50 мл/кг на кожний кілограм понад 10 кг

Більше 20 кг

1500 мл + 20 мл/кг на кожний кілограм понад 20 кг

1% дегідратації = 10 мл/кг

1 кг втрати ваги = 1 л

Отже:

1. При І ст. – 50 мл/кг

2. При ІІ ст. – 100 мл/кг

Розрахований об'єм вводять протягом доби д/в: перші 4 год – 1/6 ДО, наступні 8 год – 1/3ДО. Залишок – через рот

Поточні патологічні втрати:

- визначають зважуванням сухих і використаних пелюшок, памперсів, визначенням кількості блювотних мас або за допомогою розрахунків запропонованих Вельтіщевим Є.Ю.

Патологічна втрата

Добовий розрахунок

Кожний 1-н градус температури понад 37,00

10 мл/кг

Блювота

20 мл/кг

Парез кишківника

20-40 мл/кг

Діарея

25-75 мл/кг

Перспірація

30 мл/кг

Ізотонічна дегідратація:

- 5% глюкоза

- 0,9% хлорид натрію

- 2:1

- при порушення мікро циркуляції, шоку: реополіглюкін чи 5% альбумін

- 4% гідрокарбонат натрію 4 мл/кг на 3-4 введення

Гіпертонічна дегідратація – Na >150 ммоль/л

- 2,5 % глюкоза

- 0,9% хлорид натрію

- 2-3:1

- при рівні Na >160 ммоль/л – виключити розчини з натрієм, за винятком колоїдів

Гіпотонічна дегідратація - Na <130 ммоль/л

- 3-5% хлорид натрію

- приріст Na не повинен перевищувати 3-5 ммоль/кг/добу

- 0,9% хлорид натрію чи р-н Рінгера + 5% глюкоза – 1:1

Антибіотико терапія

Покази:

- при середньо- та тяжких формах інвазивних діарей (черевний тиф, дизентерія, сальмонельоз, ешерихіоз, ієрсініоз)

- при тяжких секреторних діареях

- при септичних формах інфекції

- при наявності поза кишкових вогнищ інфекції

- при вторинних бактеріальних ускладненнях

- при гемолітичній анемії

- в онкохворих

- при променевій терапії

Література

1. "Медицина дитинства” /За ред П.С.Мощича.-Київ, "Здоров'я”,1994.-С.468-485

2. Пайков В.Л., Хацкель С.Б., Эрман Л.В. Гастроентерологія дитячого віку (в схемах і таблицях). Санки-Петердург, "Спеціальна література”, 1998.- С.53-78, 102-122.



--------------- Повну версію реферата можна скачати на початку (у верхній частині) сторінки ---------------



Реферат на тему: Діарея, кишковий токсикоз та інші гострі захворювання органів травлення у дітей раннього віку (лекція)


Схожі реферати



5ka.at.ua © 2010 - 2014. Всі права застережені. При використанні матеріалів активне посилання на сайт обов'язкове.    
.  Створити сайт безкоштовно